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導語：有效的二級預防是減少心血管病復發與死亡、提高心血管病患者生存質量的重要手段。主要二級預防措施包括生活方式改變、積極干預危險因素、規範的抗血小板與調脂治療。

中國心血管病預防指南（2017）寫作組聯合中華心血管病雜誌編輯委員會在2011年《中國心血管病預防指南》的基礎上更新了內容，形成了《中國心血管病預防指南（2017）》。

以下為2017版指南中關於心血管病及冠心病等危症人群的二級預防內容。

卒中二級預防

缺血性卒中和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦血管病類型，我國卒中亞型中，近70%的患者為缺血性卒中。最新數據顯示，我國缺血性卒中年複發率高達17.7%。有效的二級預防是減少復發和死亡的重要手段。

（一）危險因素控制

推薦意見：

（1）缺血性卒中或TIA患者，發病數天後如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應啟動降壓治療；推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下。由於低血液動力學原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。

（2）對於非心原性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險。推薦LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。

（3）缺血性卒中或TIA患者發病後均應接受空腹血糖、HbA1c監測，無明確糖尿病病史的患者在急性期後應常規接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標<7%。

（4）建議有吸菸史的缺血性卒中或TIA患者戒菸；建議缺血性卒中或TIA患者避免被動吸菸，遠離吸菸場所。

（5）鼓勵有條件的醫療單位對缺血性卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監測；使用持續正壓通氣（CPAP）可以改善合併睡眠呼吸暫停的卒中患者的預後，可考慮對這些患者進行CPAP治療。

（二）口服抗血小板藥物在非心原性缺血性卒中/TIA二級預防中的應用

推薦意見：

（1）對非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發及其他心血管事件的發生。

（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。

（3）發病24 h內，具有卒中高復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心原性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d，應嚴密觀察出血風險，此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥。

（4）發病30 d內伴有症狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d。此後阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥。

（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。此口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論。

（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規長期給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

冠心病的二級預防

冠心病是由多重心血管危險因素綜合作用的結果，這些危險因素包括不可改變的因素如年齡和性別,也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸菸等。冠心病的二級預防是對於已有冠心病的患者,嚴格控制危險因素,防止心血管事件復發和心力衰竭。其目的在於降低冠心病的致死率和致殘率，改善生存和生活質量。冠心病二級預防措施包括非藥物干預（治療性生活方式改善和運動康復）與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，這些措施相結合有助於最大程度改善患者的預後，本章主要闡述相關藥物治療。

（一）改善預後的藥物

若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。

因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。

接受PCI的患者，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。

2．ACEI和ARB：

絕大多數慢性冠心病患者都能夠得益於ACEI的長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關。對於無症狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死後的高危慢性冠心病患者以及合併高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用ACEI作為二級預防。具有適應證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物。

3．β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑同時兼有抗缺血及改善預後的雙重作用。儘管目前，對於無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應用的推薦趨於保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，儘量應用β受體阻滯劑，以改善預後,並根據患者耐受情況確定個體化的治療劑量。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥後患者出現有症狀的嚴重心動過緩（心率<50次/min），應減量或暫停用藥，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛症狀頻發的風險。

4．他汀類藥物：

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩定和抗炎等作用。如無禁忌證，長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

（二）抗心肌缺血的藥物

1．硝酸酯類：

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發作時緩解症狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯製劑用於減低心絞痛發作的頻率和程度，並可能增加運動耐量。硝酸酯類藥與β受體阻滯劑聯合應用，可以增強抗心肌缺血作用，並抵消心率增快的不良反應。

2．β受體阻滯劑：

如前所述。

3．CCB：

對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫䓬和維拉帕米能減慢房室傳導，常用於伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應用於已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態竇房結綜合徵的患者。當穩定性心絞痛合併心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯和應用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類CCB地爾硫䓬或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應避免合用。

曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，也可作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療。尼可地爾可預防心絞痛的發作，長期治療可改善心絞痛症狀。

外周血管疾病的二級預防

周圍動脈疾病（PAD）是指除冠狀動脈和顱內動脈以外的主動脈及其分支動脈的狹窄、閉塞以及瘤樣擴張疾病。

本部分重點討論動脈粥樣硬化性PAD一般性的二級預防治療建議。

具體推薦意見：

（1）所有吸菸的PAD患者規勸戒菸；

（2）所有PAD患者應將LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；難以達到靶目標水平時，使LDL-C降低≥50%；

（3）所有PAD患者血壓均應控制在≤140/90 mmHg；

（4）LEAD不是β受體阻滯劑患者的禁忌證，在合併冠心病和（或）心力衰竭時可以考慮使用；

（5）有症狀的PAD患者推薦抗血小板治療；

（6）PAD患者合併糖尿病時，HbA1c水平保持在≤6.5%；

（7）對於PAD患者，推薦多學科方式的治療策略。

摘自：中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017） [J]. 中華心血管病雜誌,2018,46( 1 ): 10-25.

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