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下載全文~為規範新型抗腫瘤藥物臨床應用，提高腫瘤合理用藥水平，保障醫療質量和醫療安全，維護腫瘤患者健康權益，近日，國家衛健委發佈了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2019年版）》（以下簡稱《指導原則》）。
《指導原則》指出，抗腫瘤藥物臨床應用需考慮藥物可及性和患者治療價值兩大要素。抗腫瘤藥物臨床應用是否合理，基於以下兩方面：有無抗腫瘤藥物應用指徵；選用的品種及給藥方案是否適宜。
抗腫瘤藥物臨床應用應遵循六大基本原則：
一、病理組織學確診後方可使用；
二、靶點檢測後方可使用；
目前，根據是否需要做靶點檢測，可以將常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物分為兩大類（表1）。
表1 常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物
三、嚴格遵循適應證用藥；
五、特殊情況下的藥物合理使用；
《指導原則》指出，特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應當僅限於三級醫院授權的具有高級專業技術職稱的醫師，充分遵循患者知情同意原則，並且應當做好用藥監測和跟蹤觀察。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用採納根據，依次是：其他國家或地區藥品說明書中已註明的用法，國際權威學協會或組織發佈的診療規範、指南，國家級學協會發布的經國家衛生健康委員會認可的診療規範、指南。
六、重視藥物相關性不良反應。
今天首先給大家送上呼吸系統腫瘤的藥物臨床應用指導原則。
呼吸系統腫瘤用藥
01 吉非替尼 gefitinib
製劑與規格：片劑：250mg
適應證：表皮生長因子受體（EGFR）基因具有敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）。
合理用藥要點：
1.用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR敏感突變。
2.腫瘤組織和血液均可用於EGFR基因突變檢測，但組織檢測優先。
3.治療期間因藥物毒性不可耐受時，可在同一代藥物之間替換，如疾病進展則不能在同一代藥物之間替換。
4.治療過程中影像學顯示緩慢進展但臨床症狀未發生惡化的患者，可以繼續使用原藥物；發生局部進展的患者，可以繼續使用原藥物加局部治療；對於快速進展的患者，建議改換為其他治療方案。（本條標準也適用於其他EGFR酪氨酸激酶抑制劑、ALK酪氨酸激酶抑制劑和ROS1酪氨酸激酶抑制劑）
5.用藥期間必須注意常見的皮膚反應和腹瀉；應特別注意間質性肺炎、肝臟毒性和眼部症狀的發生。
6.避免與CYP3A4強誘導劑或強抑制劑聯合使用。服用華法林的患者應定期監測凝血酶原時間或INR的改變。能顯著且持續升高胃液pH值的藥物有可能會降低吉非替尼的血藥濃度，從而降低吉非替尼療效。
※7.在某些腫瘤急症的情況下如腦轉移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情況下，對不吸菸的肺腺癌患者可考慮使用。一旦病情緩解，必須補充進行EGFR突變的組織檢測。（本條標準也適用於其他EGFR酪氨酸激酶抑制劑）
02 厄洛替尼 erlotinib
製劑與規格：片劑：150mg
適應證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉移性NSCLC。
合理用藥要點：
1.厄洛替尼一線或維持使用於晚期或轉移性NSCLC患者的治療時，必須對患者的EGFR突變進行評估，選用經過國家藥品監督管理局批准的檢測方法檢測到敏感突變。
2.有腦轉移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用厄洛替尼。
3.用藥期間必須注意常見的皮膚反應和腹瀉。應特別注意間質性肺炎、肝功能異常和眼部症狀的發生。
4.避免與CYP3A4強抑制劑或強誘導劑聯合使用。避免厄洛替尼與能顯著且持續升高胃液pH值的藥物合用。
5.吸菸會導致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒菸。
03 埃克替尼 icotinib
製劑與規格：片劑：125mg
適應證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉移性NSCLC。
合理用藥要點：
1.針對一線治療，用藥前進行EGFR基因突變檢測，組織和體液檢測均可，組織檢測優先。
2.有腦轉移的EGFR基因突變的NSCLC患者，可優先選擇埃克替尼。
3.一線接受化療失敗的患者，二、三線可考慮使用埃克替尼，但不推薦用於EGFR基因突變陰性的患者。
4.不良反應主要為常見的I、Ⅱ度皮疹和腹瀉，應特別關注間質性肺炎的發生。
5.埃克替尼主要通過CYP450系統的CYP2C19和CYP3A4代謝，對CYP2C9和CYP3A4有明顯的抑制作用。
04 阿法替尼 afatinib
製劑與規格：片劑：30mg、40mg
適應證：
1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉移性NSCLC，既往未接受過EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療。
2.含鉑化療期間或化療後疾病進展的局部晚期或轉移性鱗狀組織學類型的NSCLC。
合理用藥要點：
1.一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR基因敏感突變。腫瘤組織和血液均可用於EGFR基因突變檢測，但組織檢測優先。
2.雖然藥品說明書顯示阿法替尼不需進行基因檢測可用於二線治療含鉑化療期間或化療後進展的晚期肺鱗狀細胞癌患者，但仍然不推薦用於EGFR基因突變陰性的患者。
3.對於非常見EGFR基因突變患者，優先使用阿法替尼。
4.推薦劑量為40mg，每日一次，可根據患者耐受性進行劑量調整，劑量調整方案見表2。
表2 阿法替尼推薦劑量調整方案
a美國國立癌症研究所（NCI）不良事件通用術語標準3.0版。
b發生腹瀉時，應立即使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），並且對於持續腹瀉的情況應繼續用藥直到腹瀉停止。
c腹瀉＞48小時和/或皮疹＞7天。
d如果患者不能耐受每天20mg，應考慮永久停用本品。
5.對於臨床醫生評價為耐受性差的患者，可使用30mg作為推薦劑量。
6.阿法替尼不應與食物同服，應當在進食後至少3小時或進食前至少1小時服用。
7.用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關不良反應、間質性肺炎等不良事件。
8.如需要使用P-糖蛋白（P-gp）抑制劑，應採用交錯劑量給藥，儘可能延長與阿法替尼給藥的間隔時間。P-gp抑制劑應在阿法替尼給藥後間隔6小時（P-gp抑制劑每天兩次給藥）或12小時（P-gp抑制劑每天一次給藥）給藥。
9.阿法替尼不通過CYP酶系代謝，體外試驗研究顯示與CYP抑制劑或誘導劑聯用時，對阿法替尼的暴露量無明顯影響。
10.本品含有乳糖，患有罕見遺傳性半乳糖不耐症、乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不應服用此藥品。
05 達可替尼 dacomitinib
製劑與規格：片劑：15mg、45mg，目前中國僅上市15mg規格。
適應證：單藥用於EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉移性NSCLC患者的一線治療。
合理用藥要點：
1.用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變陽性的患者。
2.建議患者接受本藥物治療直到疾病進展或出現無法耐受的毒性。
3.推薦劑量為45mg口服，每日一次，可與食物同服，也可不與食物同服。對於臨床醫生評價為耐受性差的年老體弱患者，起始劑量可從30mg口服、每日一次開始。
4. 達可替尼常見不良反應為腹瀉（87%）、皮疹（69%）、甲溝炎（
64%）、口腔黏膜炎（45%）、皮膚乾燥（30%）等。應特別關注間質性肺炎的發生。5.如果出現不良反應，應根據患者的耐受性，以每次減量15mg的方式逐步降低本品的劑量：（1）首次減量至30mg，每日一次；（2）第二次減量至15mg，每日一次。如果患者不耐受15mg，每日一次的給藥劑量，應該永久停用。在呼吸系統症狀惡化且可能預示間質性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和發熱）的患者中暫時停用本品並立即進行間質性肺炎的診斷。如果確診為任何級別的間質性肺炎，則永久停用本品。
6.不建議對輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調整劑量。尚未確定重度腎功能或肝功能損傷患者的本品推薦劑量。
7.服用本品時，避免同時使用質子泵抑制劑。可使用局部作用的抗酸劑或H2受體拮抗劑代替質子泵抑制劑；必須臨時服用H2受體拮抗劑的情況下，至少提前6小時或滯後10小時後給予本品。
8.服用本品時，避免同時使用CYP2D6底物，因為CYP2D6底物濃度略微增加可能產生嚴重的或危及生命的毒性。
06 奧希替尼 osimertinib
製劑與規格：片劑：40mg、80mg
適應證：
1.具有EGFR外顯子19缺失或外顯子21（L858R）置換突變的局部晚期或轉移性NSCLC成人患者的一線治療。
2.既往經EGFR-TKI治療時或治療後出現疾病進展，並且經檢測確認存在EGFR-T790M突變陽性的局部晚期或轉移性NSCLC成人患者的治療。
合理用藥要點：
1.一線用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的EGFR基因檢測方法檢測到的EGFR19外顯子缺失突變或21外顯子L858R置換突變陽性的患者。對於既往經EGFR-TKI治療時或治療後出現疾病進展的患者，用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的檢測方法檢測到EGFR-T790M突變。
2.腫瘤組織和血液均可用於EGFR突變檢測，但組織檢測優先。
3.EGFR突變陽性的腦轉移或腦膜轉移患者推薦優先使用奧希替尼。
4.用藥期間必須注意常見的皮膚反應和腹瀉，應特別注意間質性肺炎的發生。
5.避免與CYP3A4強誘導劑聯合使用。
07 克唑替尼 crizotinib
製劑與規格：膠囊：200mg、250mg
適應證：
1.間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉移性NSCLC患者的治療。
2.ROS1陽性的晚期NSCLC患者的治療。
合理用藥要點：
1.用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的ROS1或ALK檢測方法檢測到的ROS1陽性或者ALK陽性。
2.用藥期間必須注意常見的肝功能異常和視覺異常，在治療開始的最初兩個月應每週檢測一次，之後每月檢測一次患者的肝功能，肝損害患者應謹慎使用克唑替尼進行治療。
3.如果出現CTCAE（4.0版）3級或4級的不良事件，需按以下方法減少劑量：（1）第一次減少劑量：口服，200mg，每日兩次。（2）第二次減少劑量：口服，250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg克唑替尼膠囊仍無法耐受，則永久停服。
4.目前CYP3A抑制劑對穩態克唑替尼暴露量影響程度尚不確定。克唑替尼是一種CYP3A的中效抑制劑。體外研究表明，儘管克唑替尼是CYP2B6底物代謝的介導抑制劑，但在臨床上不會發生藥物相互作用。
※5.用於cMET14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者。
08 阿來替尼 alectinib
製劑與規格：膠囊：150mg
適應證：ALK陽性的局部晚期或轉移性NSCLC患者的治療。
合理用藥要點：
1.患者用藥前必須獲得經國家藥品監督管理局批准的檢測方法證實的ALK陽性結果。
2.建議患者接受本藥物治療直到疾病進展或出現無法耐受的毒性。
3.推薦劑量為600mg，每日兩次，隨餐口服。如出現不良事件，應根據患者耐受性，以每次減量150mg的方式逐步降低本品的劑量：（1）首次減量：450mg，每日兩次。（2）第二次減量：300mg，每日兩次；如果患者不能耐受300mg每日兩次的給藥劑量，應該永久停用。
4.基線時應監測肝功能，包括ALT、AST和總膽紅素，在最初治療的3個月內每兩週監測一次，之後定期進行監測。
5.建議患者報告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評估肌酸磷酸激酶（CPK）水平，在第一個月治療期間每兩週評估一次，隨後在臨床上根據患者報告的症狀按需進行評估。
6.確診患有間質性肺病/非感染性肺炎的患者應立即中斷本品治療，如果沒有發現其他間質性肺病/非感染性肺炎的潛在病因，則應永久停藥。
7.在服用阿來替尼時及治療停止後至少7天內，應建議患者避免長時間陽光暴曬。此外，應建議患者使用防紫外線A（UVA）/紫外線B（UVB）的廣譜防曬霜和潤唇膏（SPF≥50），防止可能的曬傷。
8.應根據臨床指徵監測心率和血壓。如果發生無症狀心動過緩，則無需調整劑量；如果患者發生症狀性心動過緩或危及生命的事件，應對合並用藥中已知引發心動過緩的藥物（如降壓藥）進行評估，並依據說明書調整劑量。
09 塞瑞替尼 ceritinib
製劑與規格：膠囊：150mg
適應證：本品適用於此前接受過克唑替尼治療後進展的或者對克唑替尼不耐受的ALK陽性的局部晚期或轉移性NSCLC患者。
合理用藥要點：
1.用藥前必須明確有經國家藥品監督管理局批准的間變性淋巴瘤激酶檢測方法檢測到的ALK陽性。
2.本品的推薦劑量為每日一次，每次450mg，每天在同一時間口服給藥，藥物應與食物同時服用。根據患者個體的安全性或耐受性情況，在治療過程中可能需要暫時中斷使用本品或下調劑量，應以150mg的下調幅度逐漸減少本品的日劑量。應注意早期識別藥物不良反應並及早給予標準的支持性治療措施。對於無法耐受每日隨餐服用150mg劑量的患者，應停用本品。
3.用藥期間須注意胃腸道不良反應、肝毒性、間質性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反應。
4.本品治療期間應避免聯合使用強效CYP3A抑制劑。如果必須同時使用強效CYP3A抑制劑，則應將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg整數倍劑量。
5.如果本品與P-gp抑制劑聯合使用，可能導致本品濃度升高，注意監測不良反應。
※6.在美國、歐盟和日本，塞瑞替尼還獲批一線治療晚期ALK陽性NSCLC。目前國內尚未獲批此適應證，可在與患者充分溝通的情況下使用。
※7.基於一項發表於JCO的Ⅱ期臨床研究，在經化療治療後的ROS1重排的NSCLC患者可選擇塞瑞替尼進行治療。
10 貝伐珠單抗 bevacizumab
製劑與規格：注射液：100mg（4ml）/瓶
適應證：貝伐珠單抗聯合以鉑類為基礎的化療用於不可切除的晚期、轉移性或複發性非鱗狀細胞NSCLC患者的一線治療。
合理用藥要點：
1.貝伐珠單抗不適用於晚期肺鱗狀細胞癌的治療。
2.有嚴重出血或者近期曾有咯血、腫瘤侵犯大血管的患者不應接受貝伐珠單抗治療。
3.貝伐珠單抗聯合以鉑類為基礎的化療最多6個週期，隨後給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。
4.貝伐珠單抗推薦劑量為15mg/kg，每3周給藥一次。也可以使用7.5mg/kg，每3周給藥一次。
5.出現以下情況，停止使用貝伐珠單抗：（1）嚴重胃腸道不良反應（胃腸道穿孔、胃腸道瘻形成、腹腔膿腫），內臟瘻形成。（2）需要干預治療的傷口裂開以及傷口癒合併發症。（3）重度出血（例如需要干預治療）。（4）重度動脈血栓事件。（5）危及生命（4級）的靜脈血栓栓塞事件，包括肺栓塞。（6）高血壓危象或高血壓腦病。（7）可逆性後部腦病綜合徵。（8）腎病綜合徵。
6.如果出現以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：（1）擇期手術前4～6周。（2）藥物控制不良的重度高血壓。（3）中度到重度的蛋白尿需要進一步評估。（4）重度輸液反應。
※7.在歐盟，貝伐珠單抗聯合厄洛替尼獲批用於EGFR基因具有敏感突變的、不可手術切除的晚期、轉移性或複發性非鱗狀NSCLC患者的一線治療，目前國內尚未獲批此適應證，可在與患者充分溝通的情況下使用。
11 重組人血管內皮抑制素 endostatin
製劑與規格：針劑：15mg（3ml）/瓶
適應證：本品聯合NP化療方案用於治療初治或復治的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。
合理用藥要點：
1.重組人血管內皮抑制素與NP方案聯合至4個週期，然後採用本品進行維持治療。本品適用於初治或復治的Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者。
2.如果出現以下狀況，需暫停使用重組人血管內皮抑制素：（1）出現相關心臟毒性反應時，如≥3度或≤2度且毒性反應持續存在。（2）≥3度皮膚過敏反應。
3.重組人血管內皮抑制素主要相關不良事件發生率：基於IV期研究結果，發生率分別為：心律失常0.7%、心功能下降0.2%、出血0.4%、過敏反應0.2%。
4.過敏體質或對蛋白類生物製品有過敏史者慎用。
5.有嚴重心臟病或病史者慎用，本品臨床使用過程中應定期檢測心電圖。
12 安羅替尼 anlotinib
製劑與規格：膠囊：8mg、10mg、12mg
適應證：
1.本品單藥適用於既往至少接受過2種系統化療後出現進展或復發的局部晚期或轉移性NSCLC患者的治療。對於存在EGFR基因突變或ALK陽性的患者，在開始本品治療前應接受相應的靶向藥物治療後進展、且至少接受過2種系統化療後出現進展或復發。
2.本品單藥適用於既往至少接受過2種化療方案治療後進展或復發的小細胞肺癌患者的治療。
合理用藥要點：
1.使用安羅替尼前無需進行基因檢測，但對於存在EGFR基因突變或ALK融合陽性的患者，在開始安羅替尼治療前應接受相應的標準靶向藥物治療後進展、且至少接受過2種系統化療後出現進展或復發。
2.中央型肺鱗狀細胞癌或具有大咯血風險的患者、重度肝腎功能不全的患者禁用。
3.安羅替尼有增加發生出血事件和發生血栓/栓塞事件的風險，因此，具有出血風險、凝血功能異常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關疾病的患者應慎用。
4.老年患者（65歲以上）使用安羅替尼時，無需調整用藥劑量。
5.用藥期間應密切關注高血壓的發生，常規降壓藥物可有效控制患者血壓。
6.避免與CYP1A2和CYP3A4的強抑制劑和強誘導劑聯用。
13 納武利尤單抗 nivolumab
製劑與規格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶
適應證：本品單藥適用於既往接受過含鉑方案化療後疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性NSCLC成人患者的二線治療，需排除EGFR基因突變和ALK融合的患者。
合理用藥要點：
1.局部晚期或轉移性NSCLC成人患者，既往接受過含鉑方案化療後疾病進展或不可耐受。
2.患者必須為EGFR陰性和ALK陰性。
3.只要觀察到臨床獲益，應繼續納武利尤單抗治療，直至患者不能耐受。有可能觀察到非典型反應（例如最初幾個月內腫瘤暫時增大或出現新的小病灶，隨後腫瘤縮小）。如果患者臨床症狀穩定或持續減輕，即使有疾病進展的初步證據，基於總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。
4.納武利尤單抗在中國基於CheckMate 078研究，獲批的劑量是3mg/kg，每2週一次，60分鐘輸注。在歐美，基於PPK研究，納武利尤單抗已經獲批固定劑量，480mg，每4週一次或者240mg，每2週一次，30分鐘輸注。
5.根據個體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。
6.發生4級或複發性3級不良反應，雖然進行治療調整但仍持續存在2級或3級不良反應，應永久性停用納武利尤單抗。
7.老年患者（≥65歲）無需調整劑量。
8.輕或中度腎功能損傷患者無需調整劑量。重度腎功能損傷患者的數據有限。
9.輕或中度肝功能損傷患者無需調整劑量，沒有對重度肝功能損傷患者進行本品的相關研究，重度（總膽紅素＞3倍ULN和任何AST）肝功能損傷患者必須慎用本品。
10.納武利尤單抗可引起免疫相關性不良反應。因為不良反應可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止後的任何時間發生，應持續進行患者監測（至少至末次給藥後5個月）。
11.對於疑似免疫相關性不良反應，應進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫停納武利尤單抗治療並給予糖皮質激素。若使用糖皮質激素免疫抑制療法治療不良反應，症狀改善後，需至少1個月的時間逐漸減量至停藥。快速減量可能引起不良反應惡化或復發。如果雖使用了糖皮質激素但仍惡化或無改善，則應增加非糖皮質激素性免疫抑制治療。
12.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。
13.如果出現任何重度、復發的免疫相關性不良反應以及任何危及生命的免疫相關性不良反應，必須永久停止納武利尤單抗治療。
14.納武利尤單抗注射液每毫升含0.1mmol（或2.5mg）鈉，在對控制鈉攝入的患者進行治療時應考慮這一因素。
15.納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合併使用的藥物對這些酶的抑制或誘導作用預期不會影響納武利尤單抗的藥代動力學性質。
※16.在美國，納武利尤單抗獲批用於接受過含鉑方案化療以及至少一種其他療法的小細胞肺癌，目前國內尚未獲批此適應證，可在與患者充分溝通的情況下使用。用法為240mg固定劑量，每2週一次，
30分鐘輸注。14 帕博利珠單抗 pembrolizumab
製劑與規格：注射液：100mg（4ml）/瓶
適應證：
1.帕博利珠單抗聯合培美曲塞和鉑類化療藥適用於EGFR基因突變陰性和ALK陰性的轉移性非鱗狀NSCLC的一線治療。
2.帕博利珠單抗適用於由國家藥品監督管理局批准的檢測評估為PD-L1腫瘤比例分數（TPS）≥1%的EGFR基因突變陰性和ALK陰性的局部晚期或轉移性NSCLC一線單藥治療。
合理用藥要點：
1.只要觀察到臨床獲益，應繼續使用帕博利珠單抗治療至疾病進展或發生不可接受的毒性，有可能觀察到非典型反應（例如，治療最初幾個月內腫瘤出現暫時增大或出現新的小病灶，隨後腫瘤縮小）。如果患者臨床症狀穩定，即使有疾病進展的初步證據，但基於總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續應用本品治療，直至證實疾病進展。
2.帕博利珠單抗經國家藥品監督管理局獲批的首個一線肺癌適應證是基於全球Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-189研究結果，在中國獲批的肺癌適應證劑量是200mg固定劑量，通過靜脈注射給藥，每3週一次，每次持續至少30分鐘。
3.在使用本品之前應避免使用全身性糖皮質激素或免疫抑制劑，因為這些藥物可能會影響本品的藥效學活性及療效。但在本品開始給藥後，可使用全身性糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導性不良反應。
4.根據個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。
5.發生4級或複發性3級不良反應，雖然進行治療調整但仍持續存在2級或3級不良反應，應永久性停用帕博利珠單抗。
6.老年患者（≥65歲）無需調整劑量。
7.輕或中度腎功能不全患者無需調整劑量，重度腎功能不全患者的數據有限。
8.輕度肝功能損傷患者無需調整劑量，尚未在中度或重度肝功能不全患者中進行本品的相關研究。
9.帕博利珠單抗可引起免疫相關性不良反應。因為不良反應可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止後的任何時間發生，應持續進行患者監測（至少至末次給藥後5個月）。
10.對於疑似免疫相關性不良反應，應進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據不良反應的嚴重程度，應暫時停用帕博利珠單抗，並應用皮質類固醇治療。當免疫相關的不良反應改善至≤1級時，需至少一個月的時間逐步減少皮質類固醇的用量直至停藥。基於有限的臨床研究數據，發生皮質類固醇無法控制的免疫相關不良反應時可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應保持在≤1級，且皮質類固醇劑量已降至每天≤10mg潑尼松或等效劑量，則可在最後一次帕博利珠單抗給藥後12周內重新開始帕博利珠單抗治療。
11.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用帕博利珠單抗治療。
12.如果出現任何重度、復發的免疫相關性不良反應以及任何危及生命的免疫相關性不良反應，必須永久停止帕博利珠單抗治療。
13.帕博利珠單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經CYP450或其他藥物代謝酶代謝，因此，合併使用的藥物對這些酶的抑制或誘導作用預期不會影響帕博利珠單抗的藥代動力學性質。
※14.美國FDA、歐盟EMA和日本PMDA批准帕博利珠單抗的適應證還包括：在排除EGFR或ALK陽性基礎上，用於PD-L1表達≥1%的晚期NSCLC二線單藥治療；聯合紫杉醇或白蛋白紫杉醇和鉑類化療用於晚期鱗狀細胞肺癌一線治療。美國FDA批准帕博利珠單抗單藥適用於經鉑類為基礎的化療方案以及至少一種其他療法治療失敗的晚期小細胞肺癌患者(即三線及三線以上的治療)。目前國內尚未獲批這些適應證，可在與患者充分溝通的情況下使用。
15 依維莫司 everolimus
製劑與規格：片劑：2.5mg、5mg、10mg
適應證：無法手術切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的、進展期非功能性胃腸道或肺源神經內分泌腫瘤成人患者。
合理用藥要點：
1.本品的推薦劑量為10mg每日一次口服給藥，在每天同一時間服用。
2.用一杯水整片送服本品片劑，不應咀嚼或壓碎。對於無法吞嚥片劑的患者，用藥前將本品片劑放入一杯水中（約
30ml）輕輕攪拌至完全溶解（大約需要7分鐘）後立即服用。用相同容量的水清洗水杯並將清洗液全部服用，以確保服用了完整劑量。3.只要存在臨床獲益就應持續治療，或使用至出現不能耐受的毒性反應時。
4.在腎功能損傷患者中沒有進行本品臨床研究。預期腎功能損傷不會影響藥物暴露，在腎功能損傷患者中不推薦調整依維莫司劑量。
5.本品具有免疫抑制性，在開始本品治療前應徹底治療已經存在的侵入性真菌感染。
6.對本品有效成份、其他雷帕黴素衍生物或本品中任何輔料過敏者禁用。在使用依維莫司和其他雷帕黴素衍生物患者中已觀察到的過敏反應表現包括但不限於：過敏、呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如，伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。
7.口腔炎包括口腔潰瘍和口腔黏膜炎。在臨床試驗中，發生率為44%～86%，4%～9%的患者報告了3級或4級口腔炎。口腔炎大部分在治療的前8周內發生。如果發生口腔炎，建議使用局部治療。
8.避免聯用CYP3A4強效抑制劑和CYP3A4強效誘導劑以及P-gp抑制劑。
注：本指導原則“合理用藥要點”帶※部分為特殊情況下增加適應證用藥專家共識。
本文首發：醫學界腫瘤頻道
整理：Sharon
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