45歲女性，咳嗽了將近1年。
鄉下醫生給了很多止咳藥，效果都不咋地。後來到廣州三甲醫院住院了。
咳嗽是讓呼吸科醫生很頭疼的，因為太多原因會導致咳嗽了。我能在1分鐘之內說出30個常見的會導致咳嗽的病因，老黃說。
老黃是呼吸科高年資主治醫生，禿頂了，所謂絕頂聰明，差不多就是這樣吧。
病人住院後，問清楚病史，1年前開始沒有明顯誘因出現咳嗽，乾咳為主，偶爾有點白粘痰，不多。
最常見導致慢性咳嗽的病因有：咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、鼻後滴流綜合徵、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽等等，這5個病因大概佔據了慢性咳嗽的80%病因.....
等等.....彆著急分析，老黃說。做胸部CT了嗎？
還沒做，剛入院呢。我說。
長時間咳嗽的病人，胸部CT是必須要做的。因為胸部CT能帶來非常多的價值，關鍵是能發現早期肺癌。而肺癌也是很常見導致咳嗽的病因。
這個病人咳嗽一年了，肯定不會是肺炎。肺炎一般是急性病程，很少說有慢性肺炎的。而且患者沒有發熱，抽血化驗的感染指標也不高，沒有咳嗽黃濃痰等表現，雙肺聽起來也是相對乾淨的，沒有明顯囉音，所以，肺炎不成立。
要想排除肺炎，很簡單，做一個胸片就可以了。事實上，門診已經做過胸片了，沒發現太大異常。
而且患者在這之前在社區用了一個多星期的抗生素，咳嗽沒有任何改善，也更加不支持肺炎診斷。如果是普通的細菌引起的肺炎，不至於抗生素一點效果都沒有。
不是肺炎！我告訴病人。
那會是什麼，病人問。我能感覺到她嘴唇在微微顫抖。她多麼希望是肺炎，肺炎意味著能夠治癒（重症肺炎死亡率還是很高的，普通肺炎基本能治癒，除非是特殊病原體），如果不是肺炎，那就可能是肺癌。她低下頭，小聲說，我查過資料了，我這個年紀，最怕是肺癌。
她老公責怪她不要胡思亂想，檢查都還沒做，你自己怎麼就知道是肺癌呢，瞎想。
咳嗽的病因太多，肺炎、肺癌僅僅是滄海一粟，我為了打消患者疑慮，一口氣給她說了十多個常見的病因。
她眉頭稍微有點欣慰，但很快臉色又沉了下來，問我什麼時候能排到CT。
我說今天下午就可以了，做完CT再進一步討論，先別多想。
查完房後，她拉住我的衣袖，當著她老公的面，說求求醫生你，如果真的是肺癌，一定要讓我知道，不要瞞我，好麼。
會的，患者擁有知情同意權。我看著她說，給她肯定答覆。隨後我觀察了她老公的反應，似乎也默認這個請求。
下午做完CT，結果很快出來了。
最擔心的結果，偏偏又來了。
CT看到右肺有一個腫塊，大概3cm大小，而既往的胸片都沒看到它，漏掉了，這就是胸片的短板。腫塊不小，而且邊緣不整齊，這不是好兆頭。
一般胸部CT看到腫塊後，我們最擔心是肺癌，但其實還有其他可能性，比如肺膿腫、肺結核、炎性假瘤等等。但如果腫塊邊緣不整齊，那就更加警惕了。
CT結果報可能是肺惡性腫瘤，要結合臨床，建議進一步檢查。
病人識字，而且非常關心結果，所以她比我還早看到這份報告。
如果真是肺癌，我不治療了，我要回家。她臉上還有淚痕，找到我說了這句話。她老公也在身旁，似乎不同意她的做法，但又無計可施，一直暗示我把她留下來繼續治療。
我舒了一口氣，快速縷了思路，琢磨著該怎麼跟她說。
CT只是一個參考，它不是病理，不是最終診斷，所以這個肺癌僅僅是可疑而已，先不要擔心。
我試圖安撫病人，讓她不要那麼激動，焦慮。我見過很多CT報可疑肺癌的，最後病理都不是肺癌，所以這個還要進一步檢查的。
我說的是實話，事實的確如此。但多數來說，CT還是蠻準的，只不過它畢竟只是影像學手段，不是確切的病理，只能參考。
那什麼方法能明確是肺癌，她紅著眼睛，有點哽咽地問我，聲音顫抖。時不時又咳嗽幾聲。
病理！只有病理！我跟他們說。
她似乎不是很懂什麼叫病理。於是我給她解釋，就是通過各種侵入性的手段，比如手術、或者支氣管鏡等等，找到腫塊，從腫塊裡面抽出一點組織來化驗，如果看到是癌細胞，那就是肺癌。這就叫病理。
侵入性是什麼意思？我不想手術。病人有點牴觸。
我們可以根據腫塊的位置和大小，選擇支氣管鏡或者經皮活檢，穿刺抽取腫塊組織的。我告訴她。都是微創的。
有沒有不痛的辦法？她望著我，緩緩地問了我一句。
也有，可以做PET-CT，這是無創的，打一針就行了，但費用昂貴，差不多1萬塊，全自費。我告訴她，PET-CT是非常好的無創檢查，敏感性很高，因為腫瘤細胞特別活躍，跟普通細胞差很遠，所以這個檢查能區分他們，而且能看到全身的狀況，如果是肺癌的話，也能看到有沒有遠處轉移，這是它的優點。但是，PET-CT不是病理，我最後給她強調。
也就是說，如果我是肺癌的話，這個PET-CT是能看到的，是麼？我進一步問我。
我點點頭，說可以這麼理解。但最好是有病理。
那我做這個PET-CT吧。她敲定了，全程都是她一個人做主，她老公僅僅是陪在旁邊，一直沒說話。
我院沒有PET-CT檢查，我給她聯繫了外院。
結果回來了，我的心情跌到了谷底。
還好這份結果第一時間是到了我手上，而不是病人手上，否則她肯定會崩潰。
PET-CT看到右肺有糖代謝異常增高灶，大小也差不多是3cm，這就是我們CT看到的那個腫塊，它的糖代謝很高，這提示很有可能就是腫瘤，就是肺癌。所幸的是，遠處沒有看到轉移。
我得想想該怎麼跟病人彙報這個噩耗，她才能更好地接受。
我甚至有點不敢到她病房。雖然我知道PET-CT畢竟不是病理，只能說肺癌可能性很大，但不是100%，但結合患者的年齡、CT看到的腫塊形態，其他指標又不支持感染，所以肺癌的可能性還是相當高的。
結果出來了，提示肺癌的可能性高，很可能是肺癌。我跟病人說。
她一直攥著拳頭，口唇有點蒼白，估計是緊張，聽我彙報完了結果。有大概10秒鐘時間，她沒說話，眼神處於放空狀態。她老公趕緊扶住她，倆人皺著眉頭，都沒說話。
一定是肺癌麼？她突然問了我一句，聲音不大。
不是100%，如果要弄清楚，還是得拿到病理，只有病理才是最可靠的。我儘量放慢語速，聲音不高不低。
如果是肺癌，那我這個是早期還是晚期。她轉過頭，望著我問。
單純從這些結果上看，沒有遠傳轉移，還屬於早中期，具體情況如何，我們會請腫瘤科醫生過來評估，他們更加專業。當然，現在還不是100%確定肺癌的。我再次強調這個，這是我一早就想好的對策，先不要咬死是肺癌，事實上也不絕對就是肺癌，咬死是肺癌，對病人，對我，都不利。
後來我們請了腫瘤科、胸外科醫生會診，都考慮肺癌可能性大。
但都是要看病理。
經過評估，這個位置的腫塊做氣管鏡取病理還是有點難度，經皮穿刺更加不可行。
要不直接開胸吧，直接把腫塊切掉，再做病理。胸外科醫生給出建議。
如果病理提示是肺癌，我們就進一步處理，如果病理提示不是肺癌，而是炎症，那就更好了。胸外科醫生說。
病人老公反對開胸，擔心風險。一聽到開胸兩個字，腿都抖了。
病人這次表現地則比較冷靜，她緩緩地說，開就開唄，一不做二不休。
他們倆爭論了一個上午，最終老公妥協了，病人的意見勝出。
開胸！切掉腫塊！然後做病理檢查，這就是肺活檢！
手術很順利。
術中快速病理活檢結果卻出人意料。
沒有看到癌細胞，而看到了肉芽腫病變。
這可是個非常大的好消息，主刀醫生跟家屬說。
什麼叫肉芽腫病變？簡單來說，就是炎症細胞的聚集，形成一個團塊。就是炎症，不是腫瘤。
那時什麼原因導致的這個肉芽腫呢？是一個從來沒被大家想到的東西。
隱球菌性肉芽腫！
隱球菌是一種真菌，主要侵犯肺部和中樞神經系統，這個病人是肺隱球菌病。一般人不容易感染隱球菌，多數是免疫力低下的人才會，但數據表明20%的健康人也會感染隱球菌而發病，而她就是這麼不幸運。
嗯，又是多麼的幸運。
問題來了，為什麼她會感染了隱球菌呢，這可是個很少見的疾病啊，老黃都禿頂了也沒遇見過一例隱球菌病例，僅僅是學術交流時聽到人家有這樣的病例而已，這次這個病例讓他興奮了許久。
後來再細問，才知道患者家裡面天台養了很多白鴿。
患者自己也是靠賣鴿子為生。
而隱球菌這個真菌經常存在鴿子糞便中，也可見於空氣中，空氣中有隱球菌，被患者吸入，最終形成感染灶，導致了一年以來的咳嗽。
既然明確了真菌感染，那就抗真菌治療，而且已經切掉了感染灶，患者恢復地非常順利，咳嗽也戲劇性地消失了。
如果一早我們就問病人的工作，會不會對診斷有幫助呢？比如病人一開始就告訴我們，她是養鴿子的，我們是不是就會立馬想到有隱球菌感染的問題呢？
不知道。
病人出院時她老公告訴我，病人在擔心是肺癌的那段時間裡，揹包裡都備著小刀，隨時準備自盡了。
我聽了後，冷汗直冒。
不管怎麼說，她畢竟是被命運眷顧了，祝繼續順利。
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