導讀
胸痛，似乎永遠是心臟科永恆的話題，急性冠脈綜合徵、主動脈夾層、肺栓塞已經成為致死性胸痛的三大重要病因。然而，有一小部分胸痛卻不是心臟科的專利，它就是食管源性胸痛，需要消化內科積極介入診治。
儘管本期的主題是食管源性胸痛，然而我們依然要把心源性胸痛擺在最重要最首要的位置，它一定優於所有其他非心源性胸痛的診治。因為所有胸痛患者中，有近80%為心源性胸痛，而在剩餘的非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain，NCCP）中，有近75%為食管源性胸痛。
因此，患者只有在心臟專科經過一系列專科檢查排除心源性胸痛後，才能轉入其他專科接受專科診治。針對食管源性胸痛要重點識別以下幾大類疾病：
第一大類：胃食管反流病（GERD）——最常見
GERD除燒心、反流外，胸痛也可以成為最常見的症狀，而這類胸痛大多是因為酸反流引起的。2016年最新頒佈的羅馬Ⅳ標準根據酸暴露情況及食道高敏感性，將酸反流相關疾病分為四大類。由此可見，酸反流引起胸痛的病因大多分為兩類，即過量的酸反流或食道本身對酸過度敏感。
針對此類病人，標準診斷流程也非常明確：
①胃鏡檢查：排除內鏡下可見的糜爛性食管炎，Barrett食管炎（BE）等；
②PPI試驗：針對內鏡檢查陰性的患者，行PPI試驗，若治療有效，則仍考慮酸反流相關，診斷為NERD；
③ 24小時食管pH-阻抗檢測：針對PPI試驗陰性的患者，建議行此項檢查，若存在異常酸暴露，則診斷為NERD；若並未存在異常酸暴露，則要根據症狀是否與酸暴露相關進行討論，若相關，則為反流高敏感，若不相關，則為功能性燒心。
特別需要提醒的是，內鏡醫師要高度警惕嗜酸性粒細胞食管炎（EoE），它同樣可以以胸痛為主訴，極易誤診為GERD，高度懷疑時要積極食道黏膜活檢。其內鏡下特徵性表現為食管縱行溝壑樣改變和“氣管樣”收縮環，食道黏膜活檢是診斷金標準，可見每高倍視野嗜酸細胞計數≥15個。
第二大類：食管動力障礙性疾病——最易忽視
食管動力障礙性疾病是一大類疾病的總稱，診斷這一類疾病，有賴於高分辨食管測壓（HRM），它是一種固態測壓方法，相對於常規測壓技術，其可採集從嚥到胃部的全部連續高保真的壓力數據，能實現對整段食管的收縮功能實時同步監測。
HRM重點包括以下幾組重要的參數：
①完整鬆弛壓力（Integrated relaxation pressure, IRP）指食管下括約肌（LES） 鬆弛窗中壓力最低的連續或不連續時間內電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處（EGJ）吞嚥時的鬆弛功能。通常 IRP＞15 mmHg 被認為 LES 鬆弛功能障礙。第 3 版芝加哥分型建議使用中位值代替平均值。
②遠端收縮積分（Distal contractile integral, DCI）用於描述遠段食管收縮強度，指食管平滑肌中收縮的壓力“持續時間”長度，單位為mmHg·s·cm。用於判斷收縮力度。其計算區域是指從壓力移行帶至 LES 上端邊緣、收縮壓超過 20 mmHg 的區域，即第2、3收縮節段所在的時空範圍，但是若出現包含 LES 區域的高幅收縮則計算框範圍要包含 LES 區。
③遠端潛伏期（Distal latency，DL）指食管上括約肌開始鬆弛處至 CDP 的傳送時間，正常值 ≥ 4.5s。
根據2014年芝加哥食管動力障礙分類標準3.0版本，引起胸痛的三大類食管動力障礙性疾病主要包括：
（一）賁門失弛緩症（achalasia，AC）
它主要表現為食管不蠕動和食管下括約肌（LES）不能完全鬆弛。它引起胸痛的機制可能是：①食物瀦留於食管內，引起食管擴張；②LES壓力明顯增加；③食管體部出現高幅度的同步性收縮。
其與GERD正好相反，GERD是因為LES壓力減弱，酸反流引起胸痛，而賁門失弛緩多是因為LES增加從而引起胸痛。除了胸痛外，AC還有以下表現：①吞嚥困難，幾乎存在於所有患者中，大多數患者對固體、液體都感到吞嚥困難，進餐被迫大量飲水，使食管內靜水壓升高，迫使LES開放，以利於吞下食物；②反食，這是由於食物在食管內堆積所致。患者常在夜間因反食後咳嗽或哽噎驚醒。
診斷AC主要依靠食道吞鋇造影和高分辨食管測壓（HRM）。食管吞鋇造影可見擴大彎曲的近端食管，遠端逐漸變窄，呈現出“鳥嘴樣”改變。食道測壓的特點重點表現為IRP的異常升高以及食管不蠕動。
2014年芝加哥3.0版本關於AC分型較老版本做出了諸多更新，總結如下：
① 各型AC採用統一的IRP值，即15 mmHg；
② 新增早熟收縮+DCI＜450 mmHg·s·cm也被認為是無蠕動；
③ Ⅲ型AC的定義侷限於早熟收縮，刪除“殘存遠端片段蠕動”；
④注意查找EGJ出口梗阻的潛在病因。
（二）瀰漫性食管痙攣（diffuse esophageal spasm，DES）
DES是食管的一種不協調運動，其特徵為食管中下段同一時間出現非推進性的蠕動，臨床表現主要為慢性間歇性胸痛和吞嚥困難。其胸痛發生率為80-90%，多為間歇性胸骨後疼痛，反覆發作，呈絞榨樣，可向後背、頸部和左手臂放射，酷似心絞痛，但其與進食生冷、堅硬的食物和吞嚥有關。DES的吞嚥困難常為間歇發作，進食液體和固體時均可發生，但並不妨礙進食。
食道吞鋇造影提示可存在食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。HRM的特徵性表現為食管中下段同時發生非推動性、不協調的收縮及間歇性正常蠕動。芝加哥標準的診斷標準為：IRP正常，≥20%的吞嚥過程存在早熟收縮並DCI＞450 mmHg·s·cm。
（三）高收縮食管（胡桃夾食管或Jackhammer食管）
本病是一種以食管動力異常-症狀性高動力性食管蠕動（高幅蠕動收縮並伴有收縮時限的延長）為主要特點的原發性食管運動障礙性疾病，40歲以後多見，女性多於男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。
胸痛是胡桃夾食管的突出的臨床症狀，典型表現為胸痛慢性、複發性或間斷髮作，常位於胸骨後或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑鬱、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發胸痛，亦可伴有後背部放射痛。胸痛的性質類似心絞痛，但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發現。胡桃夾食管胸痛是由於食管蠕動性收縮的振幅增加和（或）收縮時間延長所致，發生率高於瀰漫性食管痙攣或賁門失弛緩症。
HRM的特徵性表現為遠端食管平均收縮幅度＞180mmHg（10次吞嚥，至少2個遠端通道）。芝加哥標準修改了高收縮食管診斷標準，即≥20%的吞嚥存在DCI＞8000 mmHg·s·cm且DL 正常。
第三大類：功能性胸痛
功能性胸痛是一種排他性診斷，患者可能存在輕度的食管動力異常，但胸痛與這些動力異常相關性很低。適當的精神輔導治療或抗焦慮抗抑鬱治療有效。
綜上所述，針對食管源性胸痛，我們要嚴格遵循以下診療程序：
STEP 1排除任何一切可能的心源性胸痛因素；
STEP 2 酸反流相關疾病是最常見的食管源性胸痛原因，但同時要注意排查EoE，BE等器質性疾病。熟練掌握四大酸反流相關疾病的診斷流程；
STEP 3 食道動力相關性疾病引起的食管源性胸痛不容忽視，要重視食道測壓的價值，準確識別原發性食道動力障礙性疾病；
STEP 4 排他性的功能性食道疾病要重視心理干預及抗焦慮抗抑鬱治療。
總結
常見食管源性胸痛的病因、病理生理機制及治療總結為下表。
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