急性房顫發作是指首發房顫，陣發性房顫的發作期或長程持續性房顫的加重期，往往由於心室率過快和不規則，臨床上出現症狀或房顫症狀突然明顯加重，如心悸、氣短、呼吸困難等。工作中遇到急性房顫發作，如何處理？《心房顫動：目前的認識和治療建議-2015》對房顫急診處理給出了這些建議，一起來學習吧！
一、急性房顫發作的處理流程
急性房顫發作的處理宜個體化，依據伴發症狀的輕重、生命體徵的穩定與否、房顫持續的時間及伴發的基礎疾病不同而不同。臨床上根據不同的處理原則可將房顫分為血流動力學不穩定和血流動力學穩定兩類。血流動力學穩定的房顫又根據復律時機和復律前準備的不同分為發作持續時間<48小時和發作持續時間≥48小時者兩類處理（圖1）。
圖1 急診房顫處理流程圖
二、血流動力學不穩定性急性房顫
①如無禁忌證，應即刻給予同步直流電覆律（Ⅰ，C），在緊急復律前或復律後立即給予普通肝素或低分子量肝素進行抗凝治療（Ⅰ，C）。
②根據房顫持續時間和腦卒中風險評估決定復律後是否繼續抗凝：如果房顫發作時間≥48小時，轉復後繼續抗凝4周（Ⅰ，A）；如果CHA2DS2-VASc評分≥2分者，轉復後需長期口服抗凝藥物治療（Ⅰ，A）。
三、血流動力學穩定的急性房顫
血流動力學穩定的急性房顫發作的治療策略，應首先評價血栓栓塞的風險，在適當抗凝治療的基礎上，再根據患者房顫持續時間選擇控制心室率還是轉復竇律的策略。
1.急診房顫的抗凝
①對於陣發性房顫發作持續時間≥48小時，或房顫發作持續時間不明的患者：可選擇有效抗凝治療3周後，或在抗凝治療同時TEE檢查排除心房血栓後再進行復律，復律後繼續抗凝治療至少4周（Ⅰ，B）。
②房顫轉復後CHA2DS2-VASc評分≥2分者，需長期口服抗凝劑治療（Ⅰ，C）。
③對於陣發性房顫發作持續時間＜48小時的患者：如果平時房顫發作持續時間<24小時，僅需控制心室率，暫不需轉復和抗凝；如果平時發作持續時間較長（≥48小時），或首發房顫，或持續性房顫加重期，應儘早（在48小時內）使用低分子量肝素或普通肝素，也可給予NOAC進行抗凝治療（Ⅱa，C），並儘早（在48小時內）復律。
2.急診房顫的心室率控制
房顫急性發作時控制快速心室率，一般需使用經靜脈的藥物，因其起效快、作用肯定。藥物主要包括4大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。
①如在房顫伴心室率過快時，產生明顯症狀，應首先控制心室率，減輕症狀（Ⅰ，B），然後再考慮其他治療策略及時機。
②藥物選擇：無心功能不良者可選用β受體阻滯劑（美託洛爾、艾司洛爾等）、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫䓬等）（Ⅰ，B）；合併心衰者可選用洋地黃製劑（毛花苷丙等）（Ⅰ，B）。
③急性房顫發作時心室率控制目標：儘量將心室率控制在生理（可承受的）範圍內（Ⅰ，B）。
④合併器質性心臟病、心功能不良或心肌梗死時可選擇靜脈注射胺碘酮（Ⅱa，C）。
3.急診房顫的轉復
對急診房顫選擇復律的適應證尚無充分的循證醫學證據。
①對首發房顫，或既往陣發性房顫發作持續時間較短（＜24小時）的房顫患者，因房顫發作大多可能在24小時內自行轉復為竇律，可暫不轉復，僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉復（Ⅱa）。
②既往房顫發作持續時間較長（≥48小時），本次房顫發作持續時間<48小時者，如無復律禁忌證，應考慮積極復律，並同時行抗凝治療。
③對於陣發性房顫發作持續時間≥48小時，或房顫發作持續時間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周（Ⅰ，B）或TEE檢查排除心房血栓（Ⅱa，B）後進行復律。
④持續性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率，然後根據房顫持續時間、心房大小、有無心房血栓和患者意願決定轉復竇律還是控制心室率。
⑤對於預激綜合徵合併房顫快心室率反應患者禁用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，應選擇靜脈使用普羅帕酮復律或電覆律（Ⅰ，C）。
⑥復律可採用藥物或直流電覆律。
⑦復律藥物的選擇：無器質性心臟病患者，可選用普羅帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）轉復房顫，有器質性心臟病或心功能不良時，可應用胺碘酮轉復房顫（Ⅱa，A）。對急性房顫復律不成功者，應控制心室率，減輕症狀。
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