研究導讀
這項系統綜述和薈萃分析探討了精神分裂症患者成功減少抗精神病藥物劑量的預測因素。選擇前瞻性臨床試驗和隨機對照試驗(RCT)調查精神分裂症患者抗精神病藥物劑量減少情況，分別進行系統評價和薈萃分析。總共確定了37個試驗。僅有8項研究集中在第二代抗精神病藥物(SGAs)上，目前還沒有關於長效注射用SGAs的研究。
在24項評估復發或症狀變化的研究中，20項(83.3%)符合成功減少劑量的標準。
- 與成功減少劑量相關的因素包括研究持續時間<1年，年齡>40歲，病程>10年，以及減少後的氯丙嗪當量(CPZE)劑量>200mg/天。
- 通過將劑量增加至基線水平（N=7/8，87.5％），臨床惡化大多可以重新穩定。
- 對18項RCT的薈萃分析顯示，減量組複發率明顯高於維持組(風險比[RR]=1.96;95%CI,1.23-3.12)，而神經認知能力明顯改善(標準化均數差=0.69;95% CI,0.25-1.12)。
- 亞組分析顯示，僅減少後CPZE劑量≤200mg/d與復發風險增加相關(RR=2.79;95% CI 1.29-6.03)。
因此，在減少抗精神病藥物劑量時，臨床醫生應考慮較短病程的年輕患者復發的長期風險，並使最終劑量高於CPZE 200mg/天。
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使用抗精神病藥物維持治療對於預防精神分裂症患者的不良結局至關重要。65項隨機對照試驗的薈萃分析提供了令人信服的證據，證明抗精神病藥物維持治療在降低穩定型精神分裂症復發風險方面優於安慰劑。另一項薈萃分析顯示，在持續服用抗精神病藥物的患者中，總的症狀評分在一年內幾乎沒有變化，而在改用安慰劑的患者中，症狀隨時間不斷惡化。
然而，抗精神病藥物與各種不良反應相關，如錐體外系症狀(EPSs)、神經認知障礙和心源性猝死，至少部分是劑量依賴性的。因此，儘量減少長期的抗精神病藥物暴露在臨床上是有意義的。
另一方面，關於抗精神病藥物是否減少、減少到何種程度以及如何減少的共識尚未完全建立。因此，精神分裂症患者服用的抗精神病藥物的劑量可能高於預防復發所需的劑量。為了解決這一臨床重要問題，研究者對前瞻性臨床試驗進行了系統回顧，並對隨機對照試驗進行了薈萃分析，以探討抗精神病藥物成功減量的預測指標。
方法
對前瞻性的抗精神病藥物減量試驗(包括隨機對照試驗)進行了定性分析。這些試驗是通過系統的文獻綜述確定的，目的是探索成功減少劑量的相關因素。其次，研究者僅對RCT進行了定量分析（即薈萃分析），以使用定性分析中建議的臨界值來確定與成功降低劑量相關的因素。
結果
共有37項符合標準的前瞻性臨床試驗，涉及2080名受試者。在這些研究中，薈萃分析納入了18項RCT，涉及1385名受試者。
6項研究評估了減量後症狀嚴重程度的變化，而18項RCT比較了減量組和維持劑量組的複發率或症狀嚴重程度的變化。這些24研究中，有20項(83.3%)顯示在減量前後，兩組之間在症狀嚴重程度或複發率方面沒有明顯改善或無顯著差異，並且沒有病情惡化或進一步的副作用。根據研究者的定義，這符合成功減量的標準。9項研究報告了減少劑量後不良反應的顯著改善，包括EPSs和神經認知障礙。
通過前瞻性試驗的定性分析確定了與成功減少劑量有關的因素
復發的定義在不同的研究中有所不同，包括超過一定的閾值(N=9)，增加抗精神病藥物劑量(N=4)，住院治療(N=2)，或後兩者的結合(N=4)，而在18項研究中，對復發的定義並不明確。
此外，分別有21項(56.8%)和11項(29.7%)針對第一代抗精神病藥物(FGAs)和LAI-APs的研究。只有8項研究(21.6%;4項RCT和4項非隨機對照試驗)集中於第二代抗精神病藥物(SGAs)，沒有研究檢查LAI-SGAs的劑量減少情況。
16項研究(43.2%)包括基線時平均CPZE≥600mg/天的患者。在8項研究中，有7項(87.5%)臨床症狀惡化的患者通過增加劑量回到減量前的穩定狀態。
預測成功減量的因素包括研究持續時間<1年，年齡>40年，疾病持續時間>10年，以及減量後的抗精神病CPZE劑量>200mg/天。其他因素，包括疾病穩定性或基線時的抗精神病藥物劑量，均未達到預測成功減量的標準。
通過RCT的薈萃分析，確定了與減少劑量後復發風險增加相關的因素
meta分析的定量結果如表3所示。
減量組的複發率明顯高於維持劑量組(N=13;n=902;RR=1.96;95%CI,1.23-3.12;P=0.005;I2=27%)。相反，減量組比維持劑量組在神經認知方面有更大的改善(N=2;n=136;SMD=0.69;95% CI,0.25-1.12;P=0.002;I2=34%)。
兩組在住院、中止研究、精神病理學、EPSs、體重、生活質量等方面無顯著差異。
表3 meta分析的定量結果
複發率的亞組分析見表4。
以下因素與復發風險增加有關：2002年之前發表，研究持續時間≥1年，入院時疾病穩定，平均年齡≤40歲，門診病人，平均疾病持續時間≤10年，平均治療時間≤10年，使用FGA，使用LAI-AP，輕微或症狀嚴重程度較低，減量後CPZE劑量≤200毫克/天，減量持續時間≤2個月。
然而，敏感性分析後，研究持續時間和患病持續時間不再顯著。此外，當對減量後CPZE劑量>200mg/d的研究進行亞組分析時，沒有任何因素具有顯著性。
表4 複發率的亞組分析
減量後CPZE劑量> 200mg/d研究的亞組分析顯示，陰性症狀(N=4;n=256;SMD=-0.45;95%CI,-0.86至-0.04;P=0.03;I2=59%)， EPS (N=2;n=195;SMD=-0.37;95%CI,-0.65 至-0.08;P=0.01;I2=0%)，神經認知(N=2;n=136;SMD=0.69;95%CI,0.25至1.12;P=0.002, I2=34%)在減量組中的改善程度明顯高於維持組。
結論
降低抗精神病藥物劑量增加了復發的風險，但改善了神經認知功能。在大多數研究中，即使症狀加重，也可以通過增加劑量回到基線水平來使患者重新穩定。
亞組分析表明，適度的劑量減少（不超過最低有效劑量，即CPZE 200mg/d）是成功減量的唯一可靠預測指標。適度的劑量減少與精神分裂症的維持治療中EPS的改善和陰性症狀有關。
由於缺乏SGAs的隨機對照試驗，建議臨床醫生在減少這些抗精神病藥物的劑量時密切監測患者。考慮到研究設計的異質性和數據質量的不足，目前最佳的抗精神病藥物減量策略應以患者個體特徵為指導。有必要進行進一步的研究，特別是涉及到SGAs的研究，以確定成功減少抗精神病藥物劑量的最佳策略。
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