10.18 PICC與下肢靜脈血栓的相關性

PICC即經外周靜脈穿刺中心靜脈置管

，是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速衝稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激。因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質量。

PICC常見適應症為：（1）需要長期靜脈輸液，但外周淺靜脈條件差，不易穿刺成功者；（2）需反覆輸入刺激性藥物，如化療藥物；（3）長期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；（4）需要使用壓力或加壓泵快速輸液者，如輸液泵；（5）需要反覆輸入血液製品，如全血，血漿，血小板等；（6）需要每日多次靜脈抽血檢查者。

PICC常見併發症有：（1）靜脈炎（常見）；（2）血栓形成（危害大）；（3）導管堵塞；（4）感染；（5）導管側肢體腫脹；（6）導管脫出移位。

現階段，我們已知了PICC與上肢靜脈血栓的形成有關，但有研究人員不止考慮了上肢靜脈血栓的形成，同樣的也在考慮PICC是否與下肢靜脈血栓和肺栓塞有關呢？

前文已經提到了PICC置管的其中一條適應症就是為化療患者輸注化療藥物，減少藥物對血管的刺激。而此時PICC置管也滿足了Virchou的三元素，為血栓的形成提供了非常好的條件。也已經有研究表明PICC的使用確實是靜脈血栓栓塞的危險因素，現有的風險預測工具和循證指南在確定深靜脈血栓形成的可能性時也將考慮PICC和中心靜脈導管包括在內。然而，在研究者之前並沒有研究評估picc是否與隨後下肢深靜脈血栓形成風險的增加獨立相關，於是研究人員決定親自驗證它們的相關性[1]。

因此，研究人員研究了PICC放置與隨後的靜脈血栓栓塞事件之間的關係。先假設PICC會增加上肢和下肢深靜脈血栓形成的風險，並且在對臨床重要的協變量進行調整後，這種關聯依舊存在。

研究人員對來自48所密歇根醫院的76,242名住院患者進行了多中心、回顧性、隊列研究。通過電話和記錄複查確定PICC置管患者在住院90天內的產生、併發症、靜脈血栓危險因素和血栓事件。擬合cox比例危險模型，檢查PICC置入與上肢和下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞90天之間的關係，並根據患者水平特徵和醫院內的自然聚集情況進行調整。

結果發現，3790例患者在住院期間接受PICC檢查。從入院到90天，共發現876例血栓栓塞事件(208例上肢、372例下肢深靜脈血栓和296例肺栓塞)。在風險調整後，PICC的使用分別與全因靜脈血栓栓塞、上肢深靜脈血栓形成和下肢深靜脈血栓形成相關。PICC的使用與肺栓塞無關。

（圖片源於文章）

研究人員提到這次的研究是一項觀察性研究，僅限於非icu環境下的普通醫學患者。並且研究者的發現受到未測量變量和外部有效性限制的混淆。另外缺乏PICC的特點和護理實踐數據。因此，這些因素是否或如何影響靜脈血栓栓塞的風險尚不清楚。最後，研究沒有對無症狀的血栓事件進行篩查，因此無法從此次研究中確定臨床靜止性手臂血栓形成對後續事件的影響。

但這次研究也為我們提供了一些方向。首先這次研究得出了PICC的使用與住院普通內科患者三種不同的靜脈血栓形成結局之間的關係；其次，觀察到可改變的(如肺炎等需要抗生素的感染)和不可改變的患者特徵(如既往靜脈血栓形成)與血栓事件有不同的相關性。最重要的是，有助於指導住院期間的臨床實踐。仔細權衡了PICC的使用對深靜脈血栓高危人群的風險和益處，對我們考慮使用替代設備，顯得至關重要。

而我們也可以站在前人的肩膀上，去追溯PICC是如何造成下肢靜脈血栓的形成的。或者通過突破他們研究的侷限性，對無症狀的血栓事件進行篩查，用以確定臨床靜止性手臂血栓形成對後續事件的影響。

那對於日常的護理工作來說，要求我們不僅僅只觀察上肢是否有血栓形成，更要去關注下肢血栓的問題，協助醫生判斷患者是否合適進行PICC置管的操作。而對於已經形成的下肢靜脈血栓的患者，要採用合適的醫療護理措施，以減輕患者的痛苦，避免病情進一步發展。

參考文獻：

[1] Greene M T, Flanders S A, Woller S C, et al. The Association Between PICC Use and Venous Thromboembolism in Upper and Lower Extremities[J]. The American Journal of Medicine, 2015,128(9):986-993.