01.21 波音757的首宗空難,回顧美國航空965航班1995.12.20布加山谷空難

波音757的首宗墜機事故,159條人命殞滅在布加山谷

波音757的首宗空難,回顧美國航空965航班1995.12.20布加山谷空難

美國航空公司標誌

1995年12月20日,美國邁阿密國際機場,一架隸屬於美國航空公司的波音757-200型客機(註冊編號N651AA,機齡不詳,歡飲大神補充)正在進行起飛前的準備工作。該機將要執飛的是從邁阿密國際機場飛往哥倫比亞考卡山谷省首府卡利的阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場的AA965航班。機上一共有2名機組成員、6名乘務組成員和155名乘客和1條(託運的)寵物狗。乘客大多是回鄉準備和家人歡度聖誕節的哥倫比亞人。

波音757的首宗空難,回顧美國航空965航班1995.12.20布加山谷空難

美國航空塗裝的N651AA號波音757-200生前遺照

執飛AA965航班的機長是時年57歲、年資超過25年,擁有13000小時飛行時長(其中有2000小時是駕駛波音757時長)且有多次執飛這條航線的尼古拉斯·塔夫利;副駕駛為時年39歲、年資9年、總飛行時長4000多小時但第一次執飛AA965航班的託尼·威廉斯。

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空中浩劫鏡頭:AA965航班機長和副駕駛

該機原本預定在美國東部時間16時40分起飛,但因為美國東北部有暴風雪天氣,影響了部分從東北部飛來邁阿密的航班行程,導致AA965航班被迫延遲30多分鐘以等待那些從東北部飛來轉乘AA965航班的乘客。不過當17時14分該機離開停機坪的時候,依然沒有等到全部的預訂乘客,只好臨時載上了幾名預備名單上的乘客(美國的航空公司為了成本方面的考慮,預售的機票數字一般要高於飛機實際的座位數10%)。但讓機組始料不及的是,由於邁阿密機場擠壓了大量的航班,塔臺又通知AA965航班機組繼續在滑行道上待命等待。

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邁阿密機場塔臺

邁阿密塔臺:“美國航空965,請繼續待命。”

尼古拉斯·塔夫利機長(以下簡稱“機長”):“收到了,真沒辦法。”

邁阿密塔臺:“放輕鬆老兄,這是沒辦法的事。”

託尼·威廉斯副駕駛(以下簡稱“副駕駛”):“現在只能繼續等了,真是活見鬼。”

機長:“根本就是在浪費時間嘛。”

在AA965航班又苦苦等待了1小時21分鐘後,AA965航班終於等到了邁阿密塔臺的起飛許可。

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起飛中的美國航空公司波音757

邁阿密塔臺:“美國航空965,請繼續滑行至27號跑道。”

機長:“美國航空965收到,27號跑道確定。”

邁阿密塔臺:“美國航空965,可以起飛。聖誕快樂,晚安。”

機長:“聖誕快樂,準備起飛。美國航空965明白,你說的沒錯,晚安。”

邁阿密空管中心:“美國航空965,請爬升至16000英尺,航向200。”

機長:“爬升16000英尺,航向200,美國航空965收到。”

傍晚18時35分,在延誤了將近2個小時後,美國航空AA965航班終於在邁阿密國際機場27號跑道起飛,飛往目的地卡利。

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本廠長繪製的N651AA號波音757-200客機二視圖

一路上十分順利,在平穩的飛行了2小時45分鐘後的21時20分,AA965航班飛臨距離卡利機場185英里空域,當時飛機的飛行高度是30000英尺(9144米),天氣狀況良好,萬里無雲,也沒有月亮,能見度超過10公里,按常理,以波音757的先進性和智能性,只要把航路點座標輸入機載電腦,自動駕駛儀就能自行將飛機引導到目的地。

機長:“女士們先生們,這裡是機長廣播,我們將準備在卡利降落,今天晚上天氣很好,可能在降落途中會遇到一兩場小雨,請大家坐在各自的座位上繫好安全帶,乘務組將向大家派發入境行李申報單,請各位認真填寫,謝謝各位。”

卡利機場位於一段南北向的山谷之中,被高達4000米的群山環繞,對於AA965航班來說,他們向卡利機場進近的路線需要飛過一段兩側都是平均海拔4300英尺山脈的山谷,這段進近路線也是這條航線中最危險的航段。在最終向卡利機場進近的路線上需要經過兩個名為“土魯亞”和“羅索”的導航點,兩個導航點都位於布加山谷中。隨後需要飛越卡利機場後執行五邊飛行後再進入最後的進場航線。

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AA965航班的預訂進近路線,需要經過“土魯亞”和“羅索”兩個導航點

機長:“美國航空965呼叫卡利,請求建立進近,允許下降高度至18000英尺。”

卡利塔臺:“收到,美國航空965,允許下降至18000英尺高度保持。”

機長:“美國航空965收到。”結束通話後,老機長在自動駕駛儀上設置了18000英尺的新飛行高度,然後繼續津津有味的吃著手中的一盤夏威夷堅果,忽然老頭兒感覺在副駕駛跟前獨自享用零嘴兒有點不妥。“小託尼,你要不要來點?”

副駕駛:“噢不用,謝謝。”

機長:“要喝點東西嗎?還是等到卡利再喝?”

副駕駛:“我想我還是等落地後再找地方喝一杯吧。”

機長:“美國航空965呼叫卡利進近。”

卡利塔臺:“美國航空965,這裡是卡利進近臺,晚上好,請講。”

機長:“晚上好,美國航空965,我們即將抵達‘土魯亞’點。”

卡利塔臺:“DME(客機儀表上的電子測距儀)測到你們距離卡利還有多遠?”

聽到這很多小夥伴會納悶,不該是機場塔臺向機組通報飛機距機場的距離嗎?怎麼反而問起機組了呢?

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哥倫比亞革命武裝力量武裝人員

原因很簡單,因為在1992年的一次來自於哥倫比亞反政府武裝“哥倫比亞革命武裝力量”針對卡利機場的攻擊中,機場的雷達被徹底炸燬,到事發時依舊沒有修復(哥倫比亞政府囊中羞澀,外加擔心費勁修好雷達後要是再被叛軍摧毀得不償失),因此卡利機場進近臺管制員只能通過無線電和機組通話外加指定信標導航點引導儀表飛行的模式來指揮飛機在卡利機場的起降。

波音757的首宗空難,回顧美國航空965航班1995.12.20布加山谷空難

本廠長繪製的N651AA號波音757-200客機細節1

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本廠長繪製的N651AA號波音757-200客機細節2

機長:“DME測到距離還有63.3英里。”

卡利塔臺:“收到,美國航空965,可以繼續進近。請下降高度至15000英尺(4572米)保持。高度計3002,抵達‘土魯亞’點後請報告。”

機長:“好的,美國航空965收到,VOR狀態,直飛卡利。”

卡里塔臺:“收到。”

看似正常的對話,成了致命失誤的起點。卡利管制說的原話是:“cleared to cali, report when passing tulua”,結果機長複述成“cleared direct to cali”,認為直接飛cali而無需報告,結果機長將飛行管理計算機中原來標有的“土魯亞”和“羅索”兩個導航點全部刪除。

機長:“我替你按下了直達卡利(的導航程序),接下來你來駕駛。”

副駕駛:“好的謝謝。”

機長(拿起電話):“客艙嗎?請做好降落準備,謝謝。”

乘務長:“收到,機長。”

此時AA965航班距離卡利機場還有11分鐘的航程。客艙裡的乘客被要求調直座椅靠背,收起小桌板,打開遮光板,乘客們規規矩矩的繫好安全帶坐在各自的座位上,滿懷喜悅的等待著飛機在卡利降落和親人團聚共度聖誕節。

卡里塔臺:“美國航空965,這裡是卡利進場。”

機長:“美國航空965收到,請講。”

卡里塔臺:“要不要在19號跑道降落?”

機長:“原本不應該是1號跑道嗎?”

卡利塔臺:“你們不是誤點了嗎?直接降1號跑道可以快一些,不用繞飛了。”

機長:“那好,應該沒問題。非常感謝,我們要馬上降低高度。”

卡利塔臺:“收到,VOR准許美國航空965進場回報DME。”

機長:“美國航空965明白。”

副駕駛:“高度12000英尺。”

機長:“啟動減速板。”

副駕駛:“減速板確認啟動。”

卡利塔臺:“美國航空965,19號跑道建立進近,抵達‘羅索’導航點後回報。”

機長:“美國航空965收到。”

卡利塔臺:“美國航空965,請回報‘土魯亞’VOR。”

機長:“收到,回報‘土魯亞’。”

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本廠長繪製的N651AA號波音757-200客機細節3

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本廠長繪製的N651AA號波音757-200客機細節4

機長:“我要先替你選定‘土魯亞’點,你要直接去卡利——呃——‘土魯亞’嗎?”

副駕駛:“他不是說直達‘羅索’點嗎?”

機長:“哦對啊,時間還夠嗎?”說著,機長拿出航線圖冊,翻找起在卡利機場19號跑道的進近路線來,以便於將新的進近路線輸入電腦。“好吧,我找到了,上面有‘土魯亞’。”機長隨後再次呼叫卡利進近臺:“美國航空965,我們能否執飛‘羅索’點後降落?”

卡利塔臺:“可以,直飛‘羅索’點。在19號跑道降落,機場空域無風,適合降落。”

機長:“好的,美國航空965明白,‘羅索’點,19號跑道,非常感謝。”

卡利塔臺:“美國航空965,請回報‘土魯亞’點,距離21英里,高度5000英尺(塔臺管制員一直在納悶為什麼AA965航班到現在還沒飛過‘土魯亞’導航點,按道理早就該回報過點了,所以為謹慎起見,他再次向AA965航班詢問是否飛過‘土魯亞’點)。”

機長:“好的,回報‘土魯亞’。”事實上AA965航班早就已經飛過了“土魯亞”導航點。正在向“羅索”導航點飛來。隨後機長做出了一個致命的決定:他在電腦鍵盤上按了一個“R”鍵,通常電腦上的第一排會出現代表“羅索”導航點的“ROZO”,但這次第一排並不是“ROZO”而是代表”羅密歐“的“ROMEO”導航點,但習慣成自然的機長在沒有核實的情況下就按下了確認鍵,導致AA965航班改變了航線向“羅密歐”導航點飛去,同時還在以520公里的時速下以每分鐘400米的速度下降高度。

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改變航向後的AA965航班

可是由於沒有雷達,卡利機場塔臺對AA965航班改變航向一無所知。而AA965機組還在忙著核對航線,也根本沒有在意飛機在轉向。在偏離航線一分鐘後,AA965航班飛進了布加山谷的山區。

副駕駛:“有點不大對啊。”

機長:“我們要去——呃——先去‘土魯亞’點再說吧。”

副駕駛:“好,現在去哪裡?”

機長:“‘土魯亞’的無線電頻率是多少來著——啊——找到了,是177。”

塔夫利機長再次向電腦中輸入了“土魯亞”導航點的無線電頻率。

副駕駛:“左轉?你想左轉繞回‘土魯亞’嗎?”

機長:“不不,我們繼續。”

副駕駛:“要繼續飛往哪裡?”

機長:“土魯亞。”

(此時感覺AA965航班機組已經徹底凌亂了)

副駕駛:“我感覺我們早就已經飛過‘土魯亞’點了。”

機長:“我們直飛卡利。亂七八糟的!”

副駕駛:“誰說不是呢!活見鬼!”

機長:“直飛CLO(卡利)!全亂了!往右邊,快點!往右邊往右邊!”

在一陣手忙腳亂之後,AA965航班再一次往右轉,朝向卡利機場的方向,但是航線已經完全在布加山谷的山區了,飛機肚皮下咫尺就是巍峨的群山。當時AA965航班空速340公里/小時,高度12000英尺並還在繼續下降。

機長:“我就是找不到那該死的‘土魯亞’在哪,好吧,徹底找不到‘土魯亞’了。”

副駕駛:“好吧,但是如果你想要——算了,不要再去想‘土魯亞’了,我們沿著山谷中心線飛往——呃——飛往‘羅索’、‘羅索’!”

機長:“好吧,我們直接飛往‘羅索’。”

副駕駛:“好的。”

殊不知,AA965航班N651AA號波音757-200客機正直直的超一座海拔超過3000米的山峰衝去。

卡利塔臺:“美國航空965,請問你們現在高度多少?”

機長:“美國航空965收到,我們現在高度9000英尺。”

卡利塔臺:“收到,你們現在距離機場還有多少距離?”

還沒等機長回答,9時41分駕駛艙內響起了刺耳的地面迫近警告系統(GPWS)的警報聲,大驚失色的機組立刻拉起機頭試圖規避,但打開的擾流板嚴重減低了爬升速率使AA965航班無法及時爬升。

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空中浩劫畫面:AA965航班撞山前的最後時刻

機長:“穩住穩住!”

副駕駛:“別太快,要失速了!”

機長:“拉起來!拉起來!”

副駕駛:“再拉!再拉!”

機長:“再拉高一點!”

最終在9秒後,AA965航班一頭撞上了山峰接近山頂的位置,隨著夜色中的一團火球,飛機爆炸解體。

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AA965航班墜毀地點示意圖

卡利塔臺:“美國航空965,這裡是卡利進場塔臺,聽到請回答!”

但那一邊是可怕的死寂,根本沒有迴音,也不可能再有迴音了。

過了預訂降落時間的9時45分機場塔臺還沒有看到AA965航班降落,塔臺意識到航班出事了,趕忙通知救援力量出動搜索。

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空中浩劫畫面:AA965航班墜機現場

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AA965航班殘骸

由於墜機地帶是一片森林,位置偏遠,加上哥倫比亞空軍派出的搜救直升機沒有裝備夜視裝備。因此只能在第二天也就是12月21日早上才開始搜索,在發現墜機地點後於殘骸中救出了7名還有生命體徵的倖存者,但其中3人在送醫後傷重不治。最終只有岡薩洛·杜桑、米歇爾·杜桑父女、莫賽蒂絲·雷米勒斯·約翰遜和莫里席歐·雷耶斯4名乘客和1條託運在行李艙的寵物狗僥倖生還,最終有159人在AA965航班布加山谷空難中喪生。這次空難是是涉及波音757的首起機毀人亡的墜機事故。也是當時繼洛克比空難後最嚴重的涉及美國的航空公司的空難,同時也是1995年度和哥倫比亞史上最為慘烈、死亡人數最多的空難。

在空難中倖存的小狗被哥倫比亞卡利紅十字會的隊伍救助後養了幾個星期(他們將它命名為“米拉格羅”,西班牙語“奇蹟”的意思),隨後由美國航空公司一名駐卡利機場的僱員將這條祖墳噴了火的小狗帶回了美國送還給狗的主人。

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AA965航班倖存者岡薩洛·杜桑

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AA965航班倖存者米歇爾·杜桑

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AA965航班倖存者莫賽蒂絲·雷米勒斯·約翰遜

這次空難的調查由哥倫比亞民航局進行,並由美國國家運輸安全委員會(NTSB)、美國聯邦航空局(FAA)、美國航空、美國航空機師工會(APA)、飛機制造商波音公司及航機引擎生產商勞斯萊斯提供協助。

哥倫比亞民航局於1996年9月透過美國國家運輸安全委員會公佈調查報告 。在調查報告中,哥倫比亞民航局提出了數個空難的可能肇因:

1.機組人員未能適當地運用自動導航系統,以致他們未能適當地計劃及實行以19跑道進場阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場。

2.機組人員在出現數個不建議繼續進場的狀況下,仍然堅持繼續進場。

3.機組人員欠缺對垂直導航、地面迫近警告系統的警報應變能力,及對重要的無線電導向信標間的相對距離並沒有認知。

4.機組人員未能在航機的緊急情況轉用傳統的無線電導向方式進場,繼續依賴當時會令他們困惑及令他們的工作量大大增加的自動導向系統。

5.機組人員一直嘗試加速進場及著陸的程序,以減少潛在的延誤時間。

6.機組人員在嘗試避免撞山時忘記了收起已經打開的擾流板(根據事後調查,若機組人員在地面迫近警告系統的警報響起時立即收回伸出的擾流板,AA965航班或許可以避免撞山的)。

7.飛行管理系統的邏輯問題-當使用其他方法進場時,必須刪除原本已經輸入系統的所有座標。

8.飛行管理系統使用的導航資訊與地圖所用的有差別。

失誤分析

失誤一:聽錯管制的指令。管制說的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是卡利機場,tulua是‘土魯亞’信標臺),結果機長複述成“cleared direct to cali”,認為直接飛卡利而無需報告,結果忽略掉了‘土魯亞’這個名字。並將飛行管理計算機(FMC)中剩餘的航路點全部刪除,包括還未飛到的‘土魯亞’ 和‘羅索’。因為沒有留意,當之後塔臺在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。

失誤二:當塔臺在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。為了增加可用的時間,他們打開航機的擾流板以減慢航機的速度及增加下滑速率,但之後再沒有想到要關上。為後面的撞山埋下伏筆。

失誤三:當機組人員找到‘土魯亞’的座標時,他們已經飛過該處。塔臺要求飛機飛向Rozo導航點,機長再CDU(在飛機駕駛艙裡,飛行員用來輸入導航數據以及查看飛機參數的顯示裝置)上點了R,然後點L1,這時出現了由R開頭的一個list的航點,機長直接選了第一個(一般認為第一個是最近的一個,但當時由於某些特殊原因第一個R不是‘羅索’)最有問題的,機長並沒有檢查這個選擇是否正確,居然按下了“Exec”(確認),結果飛機左轉向高山飛區。

失誤四:當副駕駛發現飛機進入未知區域時,機組人員過於依賴自動導向系統。機長和副駕駛兩個人居然都在看航圖、沒有注意飛機的航,任由飛機自己飛,直到飛機高度報警時才趕緊拉高,結果忘了關減速板又大大影響了爬高的速度,最後導致撞山事故的發生。

空難之後,美國航空解決了大量死者家屬的索償訴訟。之後,美國航空向飛行管理系統的數據庫製造商吉普森和霍尼韋爾提出第三者責任訴訟,原因是他們製造的導航電腦數據庫未能把空難中牽涉到的‘羅索’無定向信標的座標包含在代號"R"可選擇的資料內。案件交由位於邁阿密的南佛羅里達州聯邦區域法院審理。在庭上,美國航空的代表承認該公司需為空難承擔部份責任,而吉普生和霍尼韋爾的代表則力證他們並沒有法律責任。案件在2000年6月做出最終裁決:吉普森需負17%責任,霍尼韋爾需負8%責任,而其餘75%則是美國航空公司的責任。

這次空難也令卡利阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場受到多方指責,主要是因為機場沿用多年的進場制度及自1992年來缺乏雷達導航系統。波音公司也成為機師指責的對象,因為其航機均沒有像其競爭對手空中客車的航機-加速時自動收起打開的擾流板的設計。

波音757的首宗空難,回顧美國航空965航班1995.12.20布加山谷空難

AA965航班的黑匣子

美國航空AA965航班布加山谷空難被收入《空中浩劫》第二季第五集。

N651AA號機性能數據

乘員:機組2人+載員239人(最大)

長度:47.32米

翼展:38.05米

高度:13.56米

空重:57840千克

最大起飛重量:99790千克

發動機:兩臺普·惠公司的PW2037渦輪風扇發動機,單臺推力162.8千牛

經濟巡航飛行速度:850千米每小時

最大載重航程:5053千米

實用升限:10700米


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