隨著又一例新冠肺炎確診病例痊癒出院，上海目前已有314例治癒出院，還有25例住院治療。
而截至3月8日12時，上海市發現確診病例342例。這也就意味著，上海目前的治癒出院病人，已經佔確診病例的91.8%。
當日的上海市新冠肺炎疫情防控系列新聞發佈會上，上海市衛生健康委新聞發言人鄭錦介紹說，這25例住院治療病例中，16例病情平穩，8例病情危重，1例重症。
3月7日晚間舉行的“從新冠肺炎救治經驗談‘國家診療方案’在上海的實踐”網絡直播中，復旦大學附屬中山醫院感染病科主任、上海市新冠肺炎救治專家組成員胡必傑表示，上海是比較早提出阻斷普通型病例轉為重型危重型病例的。一旦能夠早期識別並進行有效的干預，不僅可以讓重症率顯著下降，而且病例的救治成功率也會明顯提高。
“2月10日以後，我們已經沒有病人發展為重型的情況出現。”胡必傑說。
關口前移阻斷重症化
新冠肺炎患者臨床分型包括輕型、普通型、重型、危重型。上海300多例新冠肺炎患者中，輕型、普通型佔比約為85%。
胡必傑說，一旦普通型病例發展成為重型尤其危重型，對於醫療資源、醫護資源的要求都是非常高的。
上海交大附屬瑞金醫院重症醫學科主任、上海市新型冠狀病毒病重症救治專家組成員瞿洪平主要負責重症危重症患者治療。他表示，與傳統的病毒性肺炎、禽流感包括SARS相比，新冠肺炎有一個非常明顯的不同：新冠病毒不僅對肺部造成傷害，還可能對顱腦、胃腸道等消化器官造成侵犯。
所以在診療中，特別是對一些危重患者來講，就存在一個非常困難的狀況：一方面目前還沒有一個很好的、針對性的抗病毒特效藥；另一方面對一些危重患者的治療可能更多是以支持治療為主，包括對免疫系統功能的維持，對炎症反應的監控，對臟器功能的支持等。
要阻斷病例從普通型向重型轉變，首先要做到的，就是能夠在早期識別重症化的傾向，並加以有效干預，以有效阻擋病例向重型化發展。
近日，包括胡必傑、瞿洪平等在內的上海30位專家在《中華傳染病雜誌》網絡預發表了《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》（下稱《共識》），在國家診療方案的基礎上，結合上海本地的醫療資源，以及300例病患的臨床研究和診治，形成了救治的“上海方案”。
《共識》中，列出了上海專家組經過過去一個多月的經驗積累和探索，發現的一些預警指標：老年（年齡>65歲），伴有基礎疾病（糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖），CD4+T淋巴細胞數50%，乳酸脫氫酶>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代謝性鹼中毒等均是重症化的早期預警指標。
基於目前的臨床研究，胡必傑說，老年人和有基礎疾病的人從普通型轉為重症的風險較大；在基礎疾病中，高血壓、冠心病、極度肥胖是高風險因素。不過，老慢支（慢性支氣管炎）的病人相對比較少。
此外，“上海方案”還特別強調了CD4 + T淋巴細胞數這一指標。
胡必傑說，CD4+T淋巴細胞是很有價值的指標，如果CD4+T淋巴細胞數
不過，胡必傑說，是CD4+下降導致了重型化，還是病毒的感染導致了CD4+的下降，專家組還在研究。
為了阻止輕型和普通型病人重症化，上海採取了綜合措施。其中包括：抗病毒藥物、氧飽和度監測、有效的氧療、免疫維護、維持內環境穩定、儘量避免使用抗菌藥物和糖皮質激素、積極抗凝、大劑量維生素C。
數據顯示，1月21日~2月5日，上海的重型病例共42例，佔比17.2%；危重型病例共14例，佔比5.7%。但是從2月6日~2月22日，上海的重型病例共4例，佔比4.9%；危重型病例共2例，佔比2.5%。
也就是說，從1月20日晚國家衛健委確認了上海市首例輸入性新冠肺炎確診病例，經過最初兩週的摸索和經驗積累，上海實現了重型/危重型病例佔比，從22.9%下降到了7.4%。
胡必傑說，前兩週因為對疾病的認知不足，處理也不是非常有經驗，摸著石頭過河。但後來很快就摸索出了經驗，發現哪些措施可以有效阻止重型化，哪些抗病毒藥物是有效的。所以到了第二個階段，重型/危重型的比例就大幅下降。
抗病毒藥物更精簡
雖然目前新冠肺炎還沒有抗病毒特效藥，但是上海的專家組已經發現有些藥物效果不錯，對於阻斷重型化以及救治病人、降低病死率，可以起到明顯作用。
相對於國家版的診療方案，上海選擇的抗病毒藥物更少一些。《共識》顯示，上海主要使用的是3種藥物：可試用硫酸羥氯喹或磷酸氯喹、阿比多爾口服，干擾素霧化吸入，首選干擾素κ，也可以應用國家方案推薦的干擾素α。
同時，《共識》也強調，不建議同時使用3種或以上抗病毒藥物。在病毒核酸轉陰後應及時停用。所有抗病毒治療藥物的療效還有待於進一步的臨床研究來評估。
“我們近一段時間的經驗顯示，羥氯喹過早停藥還不行，可能需要10天或更長時間。”胡必傑說，上海使用羥氯喹的劑量並不大。
對於重型和危重型病毒核酸陽性患者，《共識》也提出，可試用康復者恢復期血漿。起病14天內予以輸注可能療效更好，在病程後期如持續檢出病毒核酸，也可試用康復者恢復期血漿治療。
上海市公共衛生臨床中心呼吸與危重症醫學科主任、上海市新冠肺炎救治醫療組組長李鋒，同時也是《共識》的執筆專家，他表示，恢復期血漿治療已經用在危重病人身上，有一部分病人效果蠻好，已經逐漸開始轉陰了。
另外，胡必傑說，2月以後，上海在治療中使用的抗菌藥物也明顯減少。
統計顯示，上海所有患者中，入院1周內抗菌藥物的使用率從1月份的32.1%，下降為16.8%；普通型患者中，這一數字則是從1月份的25%，下降為8.5%。
胡必傑說，隨著經驗積累，上海醫生已經可以通過胸部CT以及一些臨床數據，辨別出患者是單發的病毒感染還是混合感染，所以抗菌藥物使用大大減少。而且，減少了抗生素的使用，反而在阻斷普通型病例重型化方面的成效更好。
“我們極力控制糖皮質激素的臨床應用，以及儘量避免不必要的抗生素使用。” 胡必傑說。
一項針對上海307例新冠肺炎患者的研究顯示，245例普通型新冠肺炎患者，只有19例使用了糖皮質激素。“我們用非常小的劑量，時間很短，就很快停掉了。”胡必傑說。
不過在62例重型與危重型病例中，糖皮質激素的使用佔比提高，共有43例患者使用。
不過，臨床研究也顯示，使用激素的話，排毒時間明顯延長。從咽拭子檢測來看，不用激素組的排毒時間是8天，使用激素組的排毒時間則拉長為15天。
出院標準更嚴格
近段時間以來，全國陸續有出院病人出現復陽，這也讓人對病例的出院標準產生討論。
3月3日發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，明確了4條出院標準：體溫恢復正常>3天；呼吸道症狀明顯好轉；肺部影像學檢查顯示急性滲出性病變明顯改善；連續兩次痰、鼻咽試子等呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時）。
此外，鑑於有少數出院患者出現核酸檢測複檢陽性的問題，為加強對出院患者的健康管理和隔離，第七版診療方案提出加強出院後管理。將“應繼續進行14天自我健康狀況監測”改為“應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。
從《共識》來看，上海的出院標準更加嚴格。在第七版診療方案的4條出院標準之上，上海又增加了2條標準：呼吸道標本核酸檢測陰性後，糞便病原核酸檢測也陰性；總病程超過2周。
患者要同時符合6個標準，可考慮出院，上海也會有一個小組專門進行審核。
之所以增加糞便病原核酸檢測，胡必傑說，原因在於糞便的排毒時間往往要比咽拭子排毒時間長兩天左右。
對於“總病程超過2周”這一出院條件，胡必傑說，有些輕症的病人可能住院三五天好像就沒問題了，但是擔心可能還有一定的排毒風險。“這是傳染病，所以我們就要非常慎重。”
3月8日的發佈會上，鄭錦表示，上海也在進一步加強出院病人健康管理。根據國家衛生健康委新冠肺炎診療方案（試行第七版）要求，會同市級專家組和相關單位修訂新冠肺炎出院病人健康管理規範標準。
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