近去江蘇一個經濟發展很好的城市講課，遇到一對在醫院工作多年的夫婦，但都不是心血管專業的。丈夫70歲，想正式退休前查查身體，他平時喜愛運動，體檢前還打了次籃球，毫無胸部不適，無高血壓，無糖尿病，血脂也正常，體型適中，但吸菸數十年，每天最多可吸2-3包，也喜歡喝酒。做冠狀動脈CT發現右冠狀動脈近端完全閉塞。患者與妻子知曉結果，頓時緊張起來。醫院領導與心內科都對老同事關心備至，為老醫生做了靜息的心肌核素查心肌缺血。接著做了冠狀動脈造影。與CT結果相同，右冠狀動脈完全閉塞，但有豐富的側支循環。超聲心動圖與心電圖都無任何陳舊心肌梗死的蛛絲馬跡。左心室不大，右心室射血分數正常。於是接下來，心內科會診決定做支架。手術時間2個多小時，用了8根導絲，完全閉塞的病變巍然不動，手術以失敗告終。
患者術後很失望，從此不知自己還能不能運動，外出旅遊安不安全？患者與妻子通過朋友約到我見面。我問患者，體檢CT後，當地醫生建議過您做運動心電圖了嗎？為什麼做靜息狀態的心肌核素顯像，而不做運動負荷的顯像呢？患者說，心內科醫生說冠心病患者做運動心電圖在十多年前死過人的，不安全，因此不建議做。
評 論：
1、 患者右冠狀動脈是完全閉塞了，但原因不是急性血栓，而是慢性完全閉塞。如同樹的年輪，經多年逐漸加重的。人體有充分時間與機會代償—側支循環形成，如同自身搭橋。因此患者運動時，甚至70歲的人打籃球都無不適。很顯然，患者的病是穩定性冠心病，主要危險因素是多年大量吸菸加上年齡。
2、 這位患者在CT發現明顯完全閉塞，又無心絞痛症狀後，醫生的正確流程應做運動心電圖或運動負荷的心肌核素心肌顯像。因為患者靜態休息時心電圖與心肌核素顯像大多正常。靜息的核素顯像對這位患者無意義。
3、 穩定冠心病患者做運動負荷心電圖或核素心肌顯像是十分安全的。個別風險主要是沒有認真問症狀與病史。不穩定性心絞痛患者做運動負荷檢查為禁忌。
4、 規範的做法：在做運動負荷心電圖後，除非懷疑左主幹或對等病變，無需再造影，更無需支架。支架對這位患者無任何獲益，而應安排患者按五大處方，做好康復與二級預防。
5、 支架可預防心肌梗死？不支架可能隨時心肌梗死，隨時心臟猝死？謊言！偽科學！支架可以挽救因急性血栓形成所致人體來不及代償的急性心肌梗死患者的心肌與生命。但不可能預防穩定冠心病患者發生急性心肌梗死或心臟猝死。支架是一種金屬異物，它靠用球囊擴張之外力，擴破血管壁上導致血管狹窄的動脈粥樣硬化斑塊，使血管狹窄減輕。但斑塊的破裂正是血栓形成的土壤，血栓又是急性心肌梗死或心臟猝死的禍根。因此支架術前術中需用三種防血栓的藥物。術後由於金屬異物的持續存在，仍需用兩種抗血小板藥物，預防支架內血栓。
6、 無症狀更危險？很多患者和家屬都相信這種說法，但化解風險絕非支架。對這位70歲患者而言，主要是：①戒菸限酒；②堅持用他汀，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，低一些更安全。口服阿司匹林。而醫生卻給這位穩定的冠心病患者開了兩種抗血小板藥物，阿司匹林加上每日2次的替格瑞洛。③做運動評估，做好運動處方，循序漸進提升有氧運動能力，而不是被醫生嚇的從此不敢運動了。
7、 更可怕的是好心辦壞事。 醫院和心內科醫生們對這位在自己醫院工作幾十年老醫生的治療顯然充滿了善意。但受到過度支架的“霧霾”籠罩，並不認為自己做了不恰當的過度檢查（造影）和過度醫療（試圖放上支架）。惡意傷人應是極為個別的現象，而好心辦壞事會成為常態。從危害面而言，顯然更大更廣泛。
8、 運動負荷心電圖在許多大城市和地級市三級甲等醫院都廢除不做了。我曾將一位病情穩定的患者轉回他家鄉遼寧一個大城市最大的醫院，並介紹當地最知名的專家做運動心電圖評估。不久患者發來短信，說見到專家了，專家說20年前跑平板死過人，這種檢查很危險。患者只好又回北京做了評估。梅奧與庫珀兩個醫療機構對這些穩定的冠心病患者仍常規做運動心電圖評估。這些低成本，無創傷的成熟常規技術被許多許多醫院廢棄了。
CT--造影--支架成了“新常態”。常態化後的過度醫療真是積重難返啊！
9、 規範醫療行為和流程，不要在患者身上做的過多！如同這位70歲男患者的診治程序應是：CT—運動心電圖—康復/二級預防（五大處方）。這樣做不僅對患者的效果更好，而且更安全，還大幅降低不合理快速增長的醫療成本！
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