半島記者 肖玲玲
參保人申請護理保險待遇需要什麼條件？具體辦理流程是如何規定的？參保人申請“失智專區”長期照護、日間照護或短期照護應符合哪些條件……3月8日，記者從青島市醫保局獲悉，該局近日發佈《關於實施有關問題的通知》，並對其進行了解讀↓↓↓
1.參保人如何參加護理保險？是否需要專門辦理參保登記手續？
參加職工社會醫療保險的參保人,應同步參加職工護理保險；參加居民社會醫療保險的參保人,應同步參加居民護理保險。參保人無需專門辦理護理保險參保登記手續。
2.參保職工補繳醫療保險費的，是否需要補交護理保險費？
參保職工補繳醫療保險費的，要在補記醫療保險個人賬戶時，補釦應從個人賬戶代扣的護理保險資金。
3.參保人申請護理保險待遇需要什麼條件？具體辦理流程是如何規定的？
參保人申請護理保險待遇，應進行照護需求等級評估。
·評估申請
參保人或家屬應攜帶社保卡、病歷資料向定點護理服務機構（以下簡稱定點護理機構）提出申請，並填寫《青島市失能失智人員照護需求等級評估申請表》。其中，失智人員病歷資料應包含醫保定點醫療機構專業醫生出具的的疾病診斷資料和醫保辦蓋章的《中文簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE量表）》。醫保定點醫療機構應為二級甲等及以上綜合醫院或二、三級精神專科醫院，其中，市南區、市北區、李滄區、嶗山區應為三級綜合醫院或三級精神專科醫院；醫生應為神經內科、心理科、精神科專業醫生。
·機構初篩
定點護理機構接到申請後，應認真核對參保人身份，及時安排醫護人員進行初步篩查。對失能人員，按照《日常生活能力評定量表（ADL量表）》（附件1）進行篩查；對失智人員，根據醫院出具的《MMSE量表》進行篩查。對失能人員無病歷資料的，應安排醫保醫師參與篩查並出具《醫保醫師意見書》（附件2）。對失能人員《ADL量表》評分小於或等於60分的（85歲及以上的小於或等於65分的），失智人員《MMSE量表》評分小於或等於9分的,在收到申請之日起3個工作日內，將評分情況和申請信息上傳信息系統；參保人或家屬對定點護理機構篩查結果有異議的，可直接向評估機構提出評估申請。
·照護需求等級評估
評估機構按照《青島市失能失智人員照護需求等級評估實施辦法》（青醫保規〔2020〕1號）的規定實施評估。評估機構接到申請後，應及時完成評估，做出評估結論，出具評估結果。評估結果應明確評估等級、有效期及可享受的護理保險服務形式。評估結果通過信息系統、手機短信等方式反饋定點護理機構和參保人或家屬。
4.參保人申請專護服務應具備哪些條件？
申請專護服務的，評估等級應為五級，近12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元，且符合以下條件之一：
·因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘻管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導尿管）的；
·因神經系統疾病或外傷等原因導致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側上下肢肌力均為0級的；
·其他經社保經辦機構認定符合專護條件的。
5.參保人申請院護、家護服務應符合哪些條件？
申請院護、家護服務的，評估等級應為三、四、五級，近24個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過5000元或近12個月內醫療保險統籌金和護理保險資金支付額超過3000元，且符合以下條件之一：
·有以下慢性疾病或情況：腦卒中後遺症（至少一側下肢肌力為0-Ⅲ級）、帕金森氏病（重度）、重症類風溼性關節炎晚期（多個關節嚴重變形）或其他嚴重慢性骨關節病等影響持物和行走、植物人、惡病質；
·需長期保留胃管、尿管等各種管道；
·骨折長期不癒合，合併慢性重病；
·各種原因導致長期昏迷、全身癱瘓或截癱；
·其他經社保經辦機構認定符合條件的。
6.參保人申請巡護服務的應符合哪些條件？
申請巡護服務的，評估等級應為三、四、五級。
7.參保人申請“失智專區”長期照護、日間照護或短期照護應符合哪些條件？
申請長期照護、日間照護或短期照護的，應評估為重度失智。
8.定點護理服務機構如何提供照護服務，具體規定有哪些？
定點護理機構應根據參保人疾病狀況、評估等級和實際需求，為參保人提供及時連續的健康管理和維持性治療、長期護理、生活照料、功能維護（康復訓練）、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等整合式照護服務。
·定點護理機構應加強在床人員管理，建立建床、撤床登記簿和在床人員一覽表。
·專護按照住院管理有關規定提供醫療護理服務，院護、長期照護、短期照護、日間照護、家護、巡護按照社區衛生管理有關規定提供醫療護理服務，生活照料、功能維護（康復訓練）、安寧療護等其他照護服務按有關規定和要求執行。
·醫師對每位家護、巡護參保人每月至少巡診1次，護士每週至少巡診1次；在鄉村地區的街道（鎮）社區衛生服務中心、衛生院和一體化村衛生室辦理巡護的，醫生、護士每月上門巡診不少於5次。對病情變化的,應及時巡診或協助轉診。定點護理機構應根據參保人實際需求按照照護服務項目提供服務，對於參保人需要但無法滿足的照護服務，應通過與其他服務機構合作等方式提供。醫師、護士、護理員、社工及康復人員等照護人員上門服務時,應按規定使用護理保險移動終端APP,如實上傳服務時長及服務內容，服務結束後應由參保人或其家屬確認。
·定點護理機構應當根據參保人實際需求，制定照護計劃並監督計劃落實。為院護、長期照護、短期照護、日間照護、家護、巡護參保人建立門診病歷，為專護參保人建立住院病歷，及時記錄照護服務內容，集中保管參保人在床期間病歷、照護計劃、照護記錄單等資料。辦理結算後，應將《青島市失能失智人員照護需求等級評估申請表》、《ADL量表》、《MMSE量表》複印件、病歷、檢查檢驗報告、照護計劃、照護記錄單等材料一併歸檔保存，保存期不少於2年。
·定點護理機構應規範使用藥品、耗材、服務項目，優先使用基本藥物、常規耗材和服務項目；確需使用範圍外藥品、耗材和服務項目的，應經參保人或家屬簽字同意；提供特需照護服務或超過居家照護規定服務時長的，應徵得參保人或家屬同意並簽字確認。應加強藥品耗材發放管理，建立登記制度，向家護、巡護參保人發放口服藥品和耗材的，應填寫《藥品耗材發放記錄單》，由參保人或家屬簽字確認。
9.參保人辦理長期護理保險，多長時間結算1次？有哪些具體規定？
定點護理服務機構應每3個月與參保人辦理中途結算，因病情變化或其他原因結束護理服務的應及時結算。
定點護理服務機構應按照實際發生費用與參保人結算，按規定收取應由個人自負的費用，開具符合規定的票據並打印《青島市長期護理保險結算單》，由參保人或家屬簽字確認。定點護理服務機構與參保人結算時，應如實一次性開具醫療護理費/醫療費、在院基本生活照料費/居家照護費收據交參保人或家屬,收據內容要詳細註明費用總額及項目明細，同時還應列明護理保險統籌支付額和個人自負額。
10.參保人入住定點護理服務機構的，辦理專護、院護、巡護、長期照護、日間照護或短期照護的，醫療費用和照護服務費用支付範圍和標準是如何規定的？
參保人入住定點護理服務機構，並辦理專護、院護、巡護、長期照護、日間照護或短期照護期間，發生的符合基本醫療保險“三個目錄”支付範圍的醫療護理相關費用，由護理保險資金按規定支付。
參保職工發生的基本生活照料等相關費用，根據評估等級、月度限額標準、實際床日和收費情況據實結算，超過月度限額標準部分由個人自負。評估等級為三、四、五級的，月度限額標準（含個人自負部分）分別為660元/月（22元/天）、1050元/月（35元/天）和1500元/月（50元/天）；重度失智參保職工發生的基本生活照料等相關費用，對應評估等級五級標準結算，其中，日間照護為750元/月（25元/天）。
11.參保人接受居家照護的，醫療費用和照護服務費用支付範圍和標準如何規定的？
參保職工辦理家護、巡護期間，發生的符合《青島市長期護理保險家護、巡護支付範圍》統籌使用包項目的相關費用，由護理保險資金按規定支付；發生的符合個人使用包項目的相關費用，根據評估等級、服務時間、小時結算標準據實結算。參保職工評估等級為三、四、五級的，每週可享受3、5、7個小時的基本照護服務待遇。家護、巡護結算時，小時結算標準按50元/小時執行（含個人自負部分），不足半小時的以半小時計算（25元/半小時）。超出支付範圍、規定服務時間或小時結算標準的費用由個人自負。
參保居民辦理巡護，發生的符合基本醫療保險“三個目錄”支付範圍的醫療護理費用由護理保險資金按規定支付。
12.《青島市長期護理保險家護、巡護支付範圍》具體有哪些項目？
對居家人員，根據評估等級提供照護服務。為了擺正政府和家庭照料者的角色定位，確定了60項居家照護服務項目，其中，吸痰護理等基本護理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞嚥訓練等功能維護（康復訓練）15項，藥物管理與指導等其他服務3項。生活照料的照護服務時間和內容不硬性規定，由居家失能人員和護理機構雙方協商確定，但要求護士每週必須上門1次，醫生每月必須上門1次，以確保及時瞭解掌握失能人員的情況。
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