肩痛也是骨科常見疾病。很多患者每到凌晨2、3點鐘就肩部附近疼痛劇烈，夜不能寐，必須起床活動，簡直生不如死！
他們往往有這樣的症狀：
肩部或者肩關節附近疼痛、上肢抬舉困難，夜間疼痛劇烈，需要起床活動後疼痛才能稍微減輕。天氣變化或者吹冷風時疼痛會加重，熱敷時會自覺改善。肩關節活動範圍漸進性縮小，梳頭、系文胸等活動困難，手摸不到背。
他們可能還伴有：頸痛、胸背痛、上肢酸脹疼痛或麻木、頭暈、視力下降、心慌胸悶、怕冷，等等。
去看醫生，有的醫生說是“肩袖損傷”，建議肩關節鏡手術修補。或者說是“肩周炎”，無藥可醫，回去自己修養、鍛鍊，過幾年會自愈。也有醫生說是“肩部撞擊綜合症”，需要休息和理療。
鑑別診斷：肩袖損傷、肩峰撞擊綜合症、“肩周炎”
到底哪個醫生說的對？
1、我們先來看“肩袖損傷”。
很多醫生認為，“肩袖損傷”佔肩痛患者的60%甚至更多。症狀就如上文提到的那樣。只是，他們認為，“肩袖損傷”患者，主動外展活動受限明顯，但被動活動不受影響。是因為長期的肩關節活動、勞損，造成組成“肩袖”的崗上肌、崗下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱或肌膜損傷造成肩部疼痛。
支持他們做出這個診斷的非常重要的依據，是肩關節磁共振檢查，會發現有程度輕重不等的“肩袖損傷”。
這個認識存在嚴重的問題。
- 首先，肩袖損傷是肌腱或者肌膜組織損傷。我們受過傷的朋友都會有這樣的體會：肌肉外傷後，靜止狀態下，受傷的肌肉不會有明顯的疼痛。這也是肢體外傷後，需要給予加壓包紮或者外固定的一個原因。只有受傷的肌肉產生收縮活動時，患者才會產生比較明顯的疼痛。也就是說，肌肉損傷的患者，動則痛，不動往往不痛。而我們的肩痛患者，恰好相反。
- 第二，肌肉損傷的患者感覺到的疼痛，是鈍性痛，而不是絕大多數患者那樣的燒灼感痛或者是刺痛、麻痛感。肌肉損傷患者的疼痛，一般來說疼痛程度較輕，不會像絕大多數無明顯外傷的肩痛患者那樣，出現劇烈疼痛。
- 第三，肌肉或者肌腱損傷以後，快則一兩天，慢則2-3周，損傷的肌肉組織會自行修復，疼痛緩解。而肩痛患者，常常數月、數年之久肩痛劇烈、活動困難。
- 第四，肩關節主動外展受限但被動活動無限制，並非只有肩袖損傷（確切地說是崗上肌腱斷裂）患者才會出現，更多見的是因為頸椎神經損傷或者受到壓迫。這個道理，如同腰椎間盤突出患者，腰椎神經損害或者壓迫以後，會出現下肢疼痛、行走不利，醫生檢查時可能出現直腿抬高試驗陽性。
- 第五，“肩袖損傷”存在兩種情形。一是崗上肌腱炎症或者肩峰下滑囊炎症。這部分患者，有個特徵性症狀：肩關節外展60-120度時會產生疼痛和無力感（即疼痛弧）。但0-60度和120度以上的活動區間無疼痛。二是崗上肌腱斷裂。這部分患者，患者肩關節外展功能基本上全部喪失，努力做主動外展活動時，會出現“聳肩”動作。只有這些肌腱斷裂的患者才是真正意義上的“肩袖損傷”，非肌腱修補手術治療無法治癒。也只有這部分肩痛患者，需要手術治療！這部分患者，不到肩痛患者的1%！
所以，我們很多的醫生朋友，對“肩袖損傷”的認識存在非常嚴重的誤區。嚴格來說，絕大多數磁共振檢查報告提示的“肩袖損傷”並沒有臨床意義。它既不是患者產生肩痛的原因，也沒有治療的必要。
絕大多數的肩痛患者都深有體會：無外傷下，肩痛突然發病、疼痛劇烈，反覆發作或者經久不愈。而很多很多做了肩關節鏡下肩袖修補手術的患者，花了大幾萬塊錢，打了很多釘子，可肩關節疼痛依然如故，沒有絲毫改善！
2、肩峰撞擊綜合症
這個疾病，顧名思義，是組成肩關節的骨關節或者肌腱、韌帶、軟骨盤組織，因為反覆的運動、產生撞擊，造成肩關節的肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱、肩鎖關節或者胸鎖關節等炎症、退變。
同樣的道理，這些關節或者肌腱組織的侷限性炎症，只會在局部產生腫脹、疼痛和壓痛，並不會產生廣泛而劇烈的刺痛或者牽拉痛。非常容易鑑別。
順便一提：這些組織的炎症，運動損傷或者勞損只是其發生的可能原因，但未必就是正確的認識。我觀察到的情況是，頸椎神經損傷才是產生這些組織炎症最大的可能。
3、肩周炎
“肩周炎”有廣義和狹義之分。廣義的“肩周炎”、泛指肩關節及其附近組織的無菌性炎性疼痛疾病。包括肱二頭長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、崗上肌腱炎（肩袖損傷的一種）、肩鎖關節炎、肩關節骨性關節炎、肩關節粘連等疾病。狹義的“肩周炎”特指肩關節粘連。我們通常說的“肩周炎”即肩關節粘連。
某種意義上說，“肩袖損傷”和肩峰撞擊綜合症，都是廣義的“肩周炎”。
通常認為，坐姿不當、長期低頭造成肩關節周圍的肌肉、韌帶、滑膜等軟組織的慢性勞損，以及受涼、長期處於潮溼環境，是肩關節粘連即“肩周炎”產生的原因。
肩關節粘連即“肩周炎”的患者，通常表現為：肩關節及其附近部位疼痛劇烈，肩關節主動活動很困難，各方向被動活動程度不等的受限，尤其夜間疼痛明顯。
這和文章開頭提到的絕大多數患者的症狀是一致的。
但是，患者肩痛和活動困難並非是因為肩部肌肉等組織的勞損或者感受風寒引起的。最常見的原因是頸椎間盤突出造成的神經損傷，以及頸椎病日久，繼發肩關節無菌性炎症和粘連。也就是說，“肩關節粘連”存在兩個問題：頸椎神經損傷和肩關節粘連。
這才是絕大多數患者肩痛和活動困難的原因！
因為頸神經損傷的存在，所以患者肩關節並且不止於肩關節劇痛、活動困難。因為神經損傷的存在，所以患者才會有刺痛、麻痛、怕冷、肢體麻木、胸痛或者背痛等症狀的存在。
這裡也存在兩種情形：
1、患者肩關節周圍劇痛，夜間痛明顯。肩關節主動活動困難，但是不存在肩關節“疼痛弧”現象；固定患者鎖骨和肩胛骨時，被動活動肩關節無受限。
這些患者，即不是“肩周炎”，也不是“肩袖損傷”，而是頸椎病！
頸椎病！頸椎病！頸椎病！重要的診斷說三遍。
頸椎病引起肩痛，大約佔肩痛患者的60上下。很多醫生以為的“肩袖損傷”，真正的問題就是頸椎病。頸椎病引起肩關節疼痛，道理就像腰椎間盤突出引起大腿、小腿、髖關節、膝關節或者踝關節腫脹和疼痛的道理一樣！
2、肩關節周圍疼痛，並且固定患者鎖骨和肩胛骨時，肩關節各方向主動和被動活動不同程度的受限。
這就是平常說的“肩周炎”。有了上面的瞭解，我們現在明白，它存在兩個問題：頸神經損傷、肩關節粘連。
很多患者發現“肩周炎”的存在，就因為在不經意間，肩關節做大幅度活動時出現劇烈牽拉痛，彷彿肩關節出現了“扭傷”。其原因，是因為頸椎病一段時間以後，肩關節囊已經產生了部分粘連。很多患者因此誤以為，那次的肩關節“扭傷”就是肩痛發生的原因。
請注意，檢查肩關節被動活動範圍時，一是必須固定鎖骨和肩胛骨，二是必須和正常的肩關節活動範圍做對比，或者雙肩關節活動範圍做對比。
它的本質，是頸椎病。然後患者因為沒有得到及時、有效的治療，繼發了肩關節囊的炎症、水腫、粘連等一系列的病理過程。
頸肩痛伴有被動活動困難的患者，佔肩痛患者的35%上下。不同醫生因為診斷方式的不同，會有不同的結果。
所以，絕大多數的肩痛患者，即不是“肩袖損傷”，也不是因為肩部肌肉等組織勞損，出現“肩周炎”。這些患者，正確的診斷應該是“頸椎間盤突出症”，或者是“頸椎間盤突出伴肩關節粘連”。
所以，大多數的肩痛患者，更應該檢查和治療的是頸椎疾病。頸椎而不是肩部的磁共振檢查才是首要的輔助檢查手段。我們治療肩痛時，重要的是治療患者的頸椎病。患者有明顯的肩關節活動障礙時，才需要治療肩關節粘連。
有了這個正確的認識，肩痛的治療就不難了。坐姿不佳、低頭過多引起肩痛的認識是正確的，但是和肌肉勞損沒有關係。我們只要解決了患者的頸神經損傷和肩關節粘連就解決了患者的所有困擾。
建議做到以下幾點：
- 坐姿要正確。絕大多數的頸椎病是因為過度或者長期低頭所致。請注意：當我們沒有做到挺胸時，就意味著我們正低著頭。所以肩痛患者，首先要注意，要挺起胸膛。
- 缺少運動。頸肩疼痛患者往往過度或者長期低頭，比如工作、看書、坐位或者躺著看電視、玩手機之類的，缺少必要的運動。頸肩痛尤其是疼痛明顯的患者，積極體育運動是緩解疼痛最便宜又高效的方法。建議患者長期堅持一定強度的體育運動，比如跑步、游泳、打球、廣場舞之類的。適合自己的就是最好的。長期堅持運動是緩解疼痛、避免復發的最佳途徑。
- 疼痛明顯時，口服神經營養藥和消炎止痛藥是很好的止痛方式。推薦日本衛材公司的甲鈷胺片、德國輝瑞公司的塞來昔布膠囊。磺胺類藥物過敏的患者，塞來昔布膠囊可以改用雙氯芬酸片或者布洛芬膠囊。
- 不建議患者行肩關節的熱敷和拔罐等治療！熱敷和拔罐療法，會造成肩部軟組織水腫和無菌性炎症的加重，也就是造成病情的加重！
- 可以做頸椎的推拿，但不建議患者行反覆的肩關節推拿和被動鬆動治療。
- 不建議患者行“爬牆”、“摸耳朵”、“搓背”等所謂的肩關節功能鍛鍊。這些肩關節的被動牽拉鍛鍊，對改善病情並沒有明顯的幫助，也會加重病情。
- 推薦患者積極行頸椎的主動後伸運動，以及固定肩、鎖骨時的主動肩關節旋轉活動。
- 病情日久並且症狀明顯時，推薦行頸神經阻滯和肩關節腔內液壓擴張術。這也是我日常開展的療法，簡而言之就是往頸椎和肩關節做注射治療，比較簡便，簡單而療效確切。統計結果是：73%左右患者門診簡單治療一次或者兩次，患者當天或者數天後所有症狀緩解；21%左右治療三次就好了；6%患者需要治療4次或者更多。
所以，當醫生告訴我們肩痛是因為“肩袖損傷”，需要做關節鏡手術時，請慎重。這往往意味著可能是誤診。
他們認為60%以上的肩痛是“肩袖損傷”，而我認為只有大約2%左右。這意味著，有60%左右的肩痛患者，要麼他們誤診了，要麼我誤診了！
這個現象，值得我們所有的頸肩腰腿痛醫生去反思。
我們之間，肯定有一個是錯的。
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