為進一步整治和規範醫療保障秩序，
強化醫保基金監管，
嚴厲打擊
欺詐騙取醫保基金違法違規行為，
根據《國家醫療保障局關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）精神，寧德市醫保局今年先後組織開展了全市打擊騙取醫保基金專項行動、迎接國家局飛檢，配合開展全省“百日專項行動”，取得了階段性成效。
現就有關涉及定點醫藥機構違規
處理情況通報如下：
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01
基本情況
確保醫保基金安全是重大民生問題,也是重要政治任務，今年，國家醫保局把維護醫保基金安全作為首要任務。寧德市醫保局對此高度重視，專門研究制定了具體實施方案，下發了《寧德市醫療保障局關於印發寧德市打擊騙保專項治理行動實施方案的通知》（寧醫保局〔2019〕39號），對打擊欺詐騙保專項行動工作作出了全面安排，明確目標任務、內容要求、時間節點。
1 4月份我局在全市範圍內組織開展了“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，
2 5月10日至6月10日在前期各醫保管理部自查基礎上，我局聯合市衛健委、市場監督管理局，抽調50餘人分三組10批次深入9個縣（市、區）定點醫藥機構，開展為期一個月的交叉稽核，共檢查了54家定點醫療機構和100家藥店。
3 6月10日-14日，國家醫保局飛行檢查組抽查我市閩東醫院，核查發現違規金額124.53萬元，我局以國家局的飛檢為契機，將國家局在閩東醫院檢查發現的問題及其它全市普遍性問題的作為全市定點醫療機構批量篩查的項目進行了核查。
4 7月至9月，根據《2019年福建省打擊欺詐騙保“百日專項行動”工作方案》，我局組成檢查組分批次赴漳州開展百日專項行動，同時積極配合省局交叉檢查組（莆田市局檢查組）在我市開展百日專項行動，做好可疑違規項目的複核工作，共檢查了我市32家定點醫療機構，37家定點藥店。
對國家局飛行檢查、
全省“百日專項行動”和
全市交叉檢查發現的違法違規行為，
寧德市醫保局視情節輕重分別進行了相應的處理，
達到處理一個，
教育一片的警示作用，
形成打擊欺詐騙取醫保基金的高壓態勢，
有效震懾了全市醫藥機構，
確保專項行動各項工作落到實處。
我市定點醫藥機構涉及
主要違規行為有這些
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02
醫療機構普遍存在的違規收費行為
01
分解收費
比如白內障超聲乳化摘除術同時收取非正常晶體手術、單胎順產術同時收取宮頸內口探查術、運動療法同時收取肢體綜合訓練、“膀胱沖洗”同時收取“引流管沖洗”、“單胎順產術”同時收取“宮頸內口探查術”或者“肛門指檢”、“宮腔鏡檢查”同時收取“手術標本檢查與診斷”等，如寧德市醫院、福鼎市醫院、壽寧縣醫院、周寧縣醫院、霞浦縣中醫院等。
02
超標準收費
比如黑光治療（PUVA治療）、雷火灸、中藥蒸汽浴治療、中藥熱奄包治療、射頻電療等收費與實際開展項目不符；監護病房實際無設置符合ICU標準卻收取監護病房床位費；護理費超標準收費；淺表組織器官B超檢查（雙眼）時收取兩次費用等，如柘榮縣中醫院、古田縣中醫院、霞浦春暉護理院、屏南縣醫院等。
03
重複收費
寧德市的醫療機構普遍存在在未行中心靜脈穿刺術情況下收取靜脈輸液的同時收取“靜脈穿刺置管術”、腹部彩色多普勒超聲同時收取門靜脈系彩色多普勒超聲、呼吸機輔助呼吸同時收取氧氣吸入的費用、支氣管舒張試驗同時收取肺通氣功能檢查、麻醉中監測同時收取持續呼吸功能檢測；中醫科、康復科普遍存在進行電針治療同時收取普通針刺的費用等，如閩東醫院、寧德市醫院、蕉城區醫院、寧德市中醫院、福鼎市醫院、壽寧縣醫院、柘榮縣醫院、古田縣醫院、霞浦縣中醫院等。
04
套高項目收費
檢驗檢測項目方面，如糖類抗原測定，試劑的檢測方法為化學發光免疫分析法，實際按儀器法收費；開展不加熱血清反應素試驗收取不加熱血清反應素試驗（滴度測定）；血細胞分析三分類套用五分類收費；丙型肝炎抗體測定（Anti-HCV）實際為化學發光法套用全自動熒光定量分析收費，皮試套用變應原皮內試驗、癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、血清泌乳素測定等編碼對應錯誤。康復科氦氖激光照射療法、射頻電療、貼敷療法無對應相關儀器收費。另外，“B類住院床位費”對應成“A類住院床位費”收費、“葡萄糖測定（血糖儀檢測）”對應“電腦血糖監測”收費已成為共性問題，涉及金額較大。如福鼎市醫院、霞浦縣醫院、霞浦縣中醫院、壽寧縣中醫院、屏南縣醫院等。
05
收取一次性低值耗材的費用
部分醫院收取凡士林紗布塊、滅菌敷貼、醫用潤滑劑、繃帶、透明貼、一次性高頻電刀頭、一次性手術輔料包等一次性低值耗材的費用，涉及金額較大，如福鼎市醫院、霞浦縣中醫院、屏南縣醫院、古田縣醫院等。
03
醫療機構普遍存在的不合理診療行為
01
例如霞浦縣中醫院將腫瘤標誌物檢查、甲狀腺功能檢查、傳染病相關檢查作為常規檢查，內科、外科等非康復治療科室住院期間每天開展手指點穴、耳針、穴位貼敷治療等項目，且未開展效果評估；
華廈眼科醫院集團寧德眼科醫院在對老年性白內障患者入院即查角膜地形圖、色覺檢查、海德堡視網膜厚度檢查、角膜熒光素染色檢查、角膜知覺檢查、角膜厚度檢查。
部分醫院在無適應症的情況下做有關檢查，在凝血篩查正常情況下同時收取血栓彈力試驗的費用等，如寧德市醫院、寧德市中醫院、霞浦縣醫院、霞浦縣中醫院。
02
不合理診療現象仍然存在
一是存在降低入院指徵，比如可在門診開展的項目收治入院，患者住院期間收費項目僅為檢查項目、輔助注射用藥等，如閩東醫院、霞浦春暉護理院；
二是精神專科醫院開展“腦電治療”、“腦電生物反饋”、“心理治療”時未按規範執行，涉及金額較大，如福鼎市精神病療養院、霞浦縣中醫院、壽寧縣中醫院；
三是診療收費次數多時間長， 如日常生活能力評定、疼痛綜合評定、音樂療法、腦電生物反饋等。如寧德市醫院、霞浦縣醫院、柘榮縣醫院、周寧縣醫院等。
四是存在掛床住院的嫌疑行為。通過病房現場巡查發現存在系統登記的在院人員與實際的不一致的情況，此類情況主要出現在中醫科、康復科，如古田縣中醫院、柘榮縣中醫院等。
04
醫療機構普遍存在的不合理用藥行為
存在違反國家醫保藥品目錄限定適應症及其他用藥規範說明，如馬來酸桂哌齊特、艾司奧美拉唑、參麥注射液、丹參注射液、脂溶性維生素II、鹽酸莫西沙星鹽酸莫西沙星氯化鈉（大容量注射劑）、硫辛酸、長春西汀、人免疫球蛋白等。如閩東醫院、霞浦縣醫院、福鼎市醫院、古田縣醫院、屏南縣醫院、福安市醫院等。
05
個別醫療機構存在的套用醫保診療項目行為
①新生兒娩出後呼吸道清理、臍部護理、體檢、穿衣時給予保溫措施套用新生兒輻射搶救治療項目收費，涉及壽寧縣醫院。
②將非醫保支付門診項目納入病人住院費用、中藥燻洗局部收取半身費用，涉及福安現代醫院。
06
個別門診部存在的冒用醫保卡刷卡違規行為。
處方管理不規範、成人卡給小孩刷卡，涉及東僑弘濟德綜合門診部。
07
部分定點藥店存在的將醫保目錄外項目申報醫保結算違規行為。
福安信仁堂藥店陳列食品、化妝品、日用品，套改醫保藥品目錄刷卡，並無法提供銷售記錄、調劑處方，大額刷卡；
福建省揚祖惠民醫藥連鎖有限公司寧德蕉北店將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片套刷為葡萄糖酸鈣。
08
部分藥店存在的食品、化妝品上架違規行為。
部分藥店存在的食品、化妝品上架違規行為。涉及古田縣城南百姓藥店、古田縣逢春藥店、寧德市養生堂大藥房有限公司、周寧縣廣昌堂藥店東街店。
09
部分藥店存在的執業藥師不在崗銷售處方藥違規行為。
部分藥店存在的執業藥師不在崗銷售處方藥違規行為。涉及周寧縣愛鑫同仁大藥房有限公司、寧德市同仁醫藥有限公司、福安市中興廣安醫藥有限公司、新華中路藥店福建省康好醫藥有限公司福安東鳳店。
這些定點醫療機構違規原因？
一是醫藥機構醫保基金安全意識不強。部分醫藥機構對醫保不夠重視，未將醫保工作納入日常管理工作的重點，部分醫院將醫保辦長期掛靠在別的科室，未配備專職醫保工作人員。還有部分醫藥機構片面追求盈利且存在僥倖心理，未樹立“醫保只能保基本”的正確理念，掛床住院、不合理收費、誘導住院、過度檢驗、檢查等現象時有發生，導致不斷出現違規行為，造成醫保基金流失。
二是醫藥機構醫保政策理解不透。沒有主動加強對醫保政策的組織學習和業務培訓，導致部分醫療機構管理人員和醫務人員對醫保政策一知半解，對較明顯違規問題仍存在疑義，持有不同意見，有些醫務人員對某些醫保收費項目對應的編碼不確定時，不是與醫保經辦機構進行溝通交流，而是盲目仿照其它醫院的錯誤做法，進行套高收費。
三是醫藥機構整改措施不力。部分醫藥機構未建立健全日常醫保管理相關制度，平時沒有深入開展自查自糾，沒有以問題為導向，採取針對性措施下功夫進行整改，導致整改工作沒有開展或流於形式，整改效果不理想，違規問題仍頻繁出現。
那麼
這些定點醫療機構該如何處理呢？
根據國家醫保局《關於當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》規定，以及我市醫保定點醫藥機構服務協議規定，為加強醫保基金管理，嚴肅處理醫保違規問題，規範定點醫藥機構服務行為，決定對涉及違規行為的定點醫藥機構做出如下處理
1 對查出涉及違規行為的定點醫療機構進行追回醫保基金處理，其中公立醫療機構67家，追回醫保基金2128.92萬元，民營醫療機構17家，追回醫保基金168.85萬元。
2 將閩東醫院、寧德市醫院等28家定點醫療機構葡萄糖測定（血糖儀檢測）對應成電腦血糖監測進行違規收費的有關線索移送市場監督管理局處理。
4 暫停東僑弘濟德綜合門診部醫保刷卡服務。
5 暫停福安信仁堂藥店醫保定點服務協議4個月。
6 暫停福建省揚祖惠民醫藥連鎖有限公司寧德蕉北店定點服務協議2個月。
7 福安參保人員繆某隱瞞交通事故外傷事實，申報城鎮職工基本醫療保險，其行為已涉嫌欺詐騙保，福安市醫保管理部已移送公安部門。
8 責令涉及違規行為的定點醫藥機構限期整改。
整改意見
廣大定點醫藥機構要以此次被通報的違規醫藥機構為戒，深刻汲取教訓，提高思想認識，自覺加強醫保政策法規學習，嚴格遵守基本醫保定點醫藥機構服務協議，完善各項管理措施，依法依規使用醫保基金，提升服務水平。
1.必須轉變觀念，增強責任意識。要繃緊基金安全“這根弦”，充分認識醫保工作的重要性，加強領導，建立考核機制，明確職責分工，加強對從業人員醫保業務和醫療服務行為的考核監督，強化責任落實；要加強日常管理，將醫保管理納入議事日程與工作計劃，常抓不懈，主動承擔起基金安全運行的法律責任及服務群眾的社會責任，對群眾舉報或者在醫院日常檢查中發現的嚴重違規行為，要嚴肅處理，並第一時間移交醫保管理部門。
2.必須加強學習，提高醫保服務水平。醫保各項惠民政策的出臺，都離不開定點醫藥機構的配合與執行，醫藥機構要加強對醫保政策知識的培訓與宣傳，提高全體人員及就診患者的政策知曉度，準確瞭解和熟悉醫保政策，隨時掌握醫保政策的執行與落實情況，避免出現因對醫保政策瞭解不深不透而出現的不合理收費、不合理診療等違規行為，合規經營，實現醫藥機構的良性發展。
3.必須建章立制，完善醫保管理體系。要建立健全參保病人住院登記制度，加強住院管理，加強醫療費用核算管理，要建立健全信息反饋制度，加強與醫保經辦機構的溝通交流，形成管理互動、消除隔閡、優化服務，形協商共管的良好機制，用制度來約束欺詐騙保行為，共同維護群眾醫保合法權益。並通過開展行業規範和自律建設，提升行業誠信水平，從源頭治理，依法依規使用醫保基金，持續淨化醫療服務環境。
4、必須狠抓整改，深入開展自查自糾。要以問題為導向,認真剖析、找準癥結，制定措施，堵塞漏洞，嚴格遵守醫保定點協議各項條款，深入開展自查自糾，完善各項管理措施，重點防範分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療等違法違規行為的發生，做到整改工作見真章、動真格，確保取得實效。
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