早期胃癌因腫瘤對機體的全身、局部影響較小，營養不良發生率低。在進展期胃癌，營養治療是改善機體營養狀況或糾正營養不良，使機體能夠承受手術、放化療等抗腫瘤治療的基礎。合理的營養治療是對伴有營養不良的胃癌手術病人實施有效治療的突破口，瞭解病人的機體代謝變化特點及營養不良的發生機制，有利於對胃癌圍手術期的營養不良進行針對性地預防和治療。
01 營養風險篩查
胃癌病人明確診斷後，須儘早進行營養風險篩查。推薦採用營養風險篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）作為營養風險篩查工具進行評分。NRS-2002評分≥3分者具有營養風險，NRS-2002評分＜3分者無營養風險。
02 營養評估
對於存在營養風險的病人，應進一步進行營養評估。評估指標包括體重丟失量、體重指數（body mass
index，BMI）、去脂肪體重指數（fat free mass index，FFMI）、血生化指標（如白蛋白）等，有條件時可採用病人主觀整體評估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）進行營養評估。
03 臨床診斷
2018年發佈的GLIM共識指出，營養不良的診斷應首先採用有效的篩查工具（例如NRS-2002）進行營養風險篩查，明確病人存在營養風險；在此基礎上，須至少符合一項表現型指標和一項病因型指標，即可診斷營養不良。表現型指標包括：（1）（亞洲地區）BMI＜18.5（＜70歲）或BMI＜20（＞70 歲）。（2）無意識的體重減輕：6個月內體重下降＞5%，或6個月以上體重下降＞10%。（3）通過有效的人體成分檢測技術確定的肌肉量降低（去脂肪體重指數、握力等）。病因型指標包括：（1）能量攝入量降低≤50%（＞1周），或任何比例的能量攝入降低（＞2周），或導致病人吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道症狀。（2）急性疾病、損傷，或慢性疾病相關的炎症。
04 圍手術期能量和蛋白質目標
胃癌病人圍手術期能量的目標需要量推薦採用間接測熱法實際測量，或按照25～30kcal/（kg · d）（1 kcal=
4.184 kJ）來計算，蛋白質的目標需要量推薦按照1.2～1.5g/（kg·d）計算，根據病人實際情況適當調整。
胃癌病人實施營養風險篩查和營養評估後，若術前營養狀況良好，無須營養治療；重度營養不良病人或中等程度營養不良而須接受大手術的病人推薦在術前實施7～14 d營養治療，有利於降低術後併發症發生率及病死率。
胃癌圍手術期營養治療首選口服營養補充劑（oralnutritional supplements，ONS）或腸內營養（EN），EN無法實施或EN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇腸外營養（PN）。PN可以經中心靜脈或經外周靜脈進行輸注，推薦採用中心靜脈途徑。預計PN輸注>1周時，首選中心靜脈途徑。
大多數胃癌病人手術前無須長時間禁食水。無胃排空障礙的病人（糖尿病病人除外），麻醉前2～3 h可攝入適量含碳水化合物的清流飲料（例如12.5%的糖溶液）。
06 術中營養支持
術前營養狀況差、術中判斷併發症風險高、術後需要接受輔助放化療或較長時間營養治療的胃癌病人，推薦在術中留置空腸營養管。首選經鼻放置鼻腸管，預計營養治療時間＞4周時，可選擇經腹空腸造口置管。
EN的實施應根據腸道耐受性從低流量（20～30 mL/h）開始，根據病人的耐受情況逐漸增量，同時應密切
監測病人的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受的病人，餵養量應在72 h內達到目標需要量，以優化營養治療的療效。對胃腸道耐受性較差的病人，餵養量可在7 d內逐漸達到目標需要量。
建議胃癌病人術後早期（24～48 h）恢復經口進食、ONS或EN。EN建議從低濃度、小劑量開始，根據病人的耐受程度逐漸加量，EN提供的能量和蛋白質＞50%目標需要量時可停用PN。
08 注意事項
➤胃癌病人的營養治療是綜合治療的一部分，應從疾病確診開始，在多學科綜合治療協作組（multiple disciplin⁃ary team，MDT）討論時參與治療方案的制定和調整，貫穿抗腫瘤治療的全過程。
➤胃癌病人圍手術期營養治療的營養底物應保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，可適當提高能量密度；注意補充生理需要量的維生素及微量元素，如鐵、維生素B12、維生素D等。
➤部分研究提示，圍手術期合理應用免疫增強型EN製劑有利於維持瘦體重、減少術後感染併發症、縮短住院時間，但仍需更多的臨床證據支持，不推薦常規應用。
➤胃癌病人接受放療和（或）化療期間，建議定期進行營養風險篩查及營養評估，制定營養治療計劃，根據需要進行合理的營養治療。
➤胃癌病人在術前合併消化道梗阻或消化道出血時，營養治療應以PN為主，糾正貧血及水電解質平衡紊亂，若梗阻及出血症狀得以改善，在安全的前提下可謹慎嘗試向EN過渡。
➤出院後應根據病人的進食及營養狀況，繼續按需進行以ONS為主、3～6個月或以上的營養治療。ONS以整蛋白配方為主，每天能量應達400～600 kcal以上。
參考文獻：
中國抗癌協會胃癌專業委員會，中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，胃癌圍手術期營養治療中國專家共識（2019版）.中國實用外科雜誌.2020,40(2):145-151.
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