【摘要】 乳腺實質不對稱是乳腺X線攝影中較為特殊且難以定性診斷的徵象之一，它可出現在乳腺組織重疊或正常變異時，也可見於許多良惡性病變中。臨床針對這一徵象的主要處理方法是定期複查或穿刺活檢，給受檢者的身心造成了一定困擾和創傷。對乳腺不對稱徵象的正確診斷往往需要聯合多種影像學檢查方法，並結合臨床病史進行綜合分析。筆者蒐集本院經手術病理證實的相關病例資料並結合文獻進行歸納總結，旨在提高對乳腺不對稱徵象的認識，以便於臨床採取適當的治療措施。
2013版美國放射學院（ACR）乳腺影像報告與數據系統（ACR BI-RADS）定義乳腺不對稱（asymmetries）為單側的纖維腺體組織密度增高，無法確定三維佔位特徵，不足以診斷為高密度腫塊的影像表現。它具有凹面向外的邊緣，其內散在脂肪密度影。根據病變出現的體位特徵及範圍分為4種情況。（1）結構不對稱（asymmetry）。用來描述僅在1個乳腺X線攝影投照方位，如頭尾位（CC）或內外側斜位（MLO）可見的離散但不對稱的1個乳腺纖維腺體組織區域。超過80%的結構不對稱為乳腺正常組織的重疊偽影，加做其他投照體位可排除是否為重疊偽影。文獻報道，經乳腺X線攝影篩查發現的結構不對稱中，僅1.8%為惡性病變。（2）整體不對稱（global asymmetry）。指單側乳腺的大片纖維腺體緻密影（至少1個象限），其中不含腫塊、結構扭曲和可疑鈣化。如果缺乏與觸診的一致性，整體不對稱常是乳腺正常變異或由於對側乳腺切除一大片緻密纖維腺體組織而導致，通常被認為是良性病變，需定期複查。當整體不對稱出現相應的觸診異常，或合併腫塊、鈣化、結構扭曲時，其惡性概率增加，此時需要進一步的影像學檢查以明確病變性質。（3）局灶性不對稱（focal asymmetry）。指單側乳腺的侷限性纖維腺體緻密影（＜1個象限），見於不同投照體位，且形態相似，但缺少像腫塊一樣外凸的邊緣。在診斷性乳腺X線攝影中，部分局灶性不對稱被診斷為正常乳腺組織的重疊，部分被確認為腫塊。局灶不對稱雖然範圍小，但較整體不對稱更值得關注。（4）進展性不對稱（developing asymmetry）。是指基於之前的影像學檢查，有新發的、變大的或更明顯的局灶不對稱。Chesebro等的報道認為進展性不對稱的惡性概率為15.4%，因此，此類病變需進一步影像學檢查或活檢以明確其良惡性。乳腺超聲或MRI能夠提高其診斷準確性。
乳腺不對稱徵象可出現在乳腺組織重疊或乳腺變異中，也可出現在良惡性病變中。不同的病變需採取不同的臨床策略（定期密切隨訪、進一步檢查或穿刺活檢），因此，準確判斷乳腺不對稱徵象具有重要的臨床意義。乳腺不對稱徵象的分類很多。筆者根據不對稱產生原因及對應疾病，將其分為良性不對稱和惡性不對稱。
良性不對稱
1. 乳腺正常纖維組織的重疊
數字化乳腺X線攝影是將三維結構信息投照在二維平面圖像上，解剖結構會與腫瘤組織重疊，正常乳腺組織也可反覆疊加，在圖像中形成類似病灶的投影。當乳腺組織的重疊形成侷限性的纖維腺體組織密度增高時表現為不對稱，易誤診為病灶。然而，乳腺組織重疊導致的不對稱有一定特徵，通常以結構不對稱為主，即僅在1個攝影體位投照中出現腺體組織疊加形成的局灶性緻密影，在另1個垂直或變換的攝影體位中緻密影消失（圖1）。病灶不會因體位的改變而消失。因此，乳腺正常纖維組織重疊導致的偽影，可通過增加其他投照體位，如側位（LM/ML）或旋轉CC位等加以鑑別。另外局部點壓攝影可以推擠鄰近腺體，有助於鑑別可疑微鈣化和異常改變的邊緣（圖2），對鑑別良惡性病灶或正常組織的重疊亦有重要價值，臨床應用較廣泛。
2. 乳腺組織的正常變異
乳腺組織的正常變異導致的不對稱以整體不對稱為主，表現為全乳或＞1個象限腺體密度的瀰漫性增高（圖3），不合並腫塊、鈣化及結構扭曲；觸診陰性，多次複查範圍和密度無變化，追溯病史往往存在多年；通常認為是良性病變，臨床多建議短期密切隨訪。
3. 乳腺腺病
乳腺腺病是起源於終末導管-小葉單位的乳腺上皮和纖維組織良性增生性病變，其主要改變是乳腺腺泡和小導管的明顯局灶性增生，並伴不同程度的結締組織增生，小葉結構基本失去正常形態，甚者腺泡上皮細胞散居於纖維基質中。
乳腺腺病是導致局灶性不對稱的常見原因之一。在乳腺X線攝影中表現為侷限性的片狀密度增高影，邊緣模糊；CC位和MLO位均可見且病變範圍及形態類似，變換體位病變持續存在。通常合併良性或可疑鈣化，鈣化點光滑、大小相近，形態以點狀、顆粒狀或不定形鈣化多見（圖4），少數表現為多形性或桿狀。鈣化形態較惡性病變規整，密度均勻。鈣化多散在分佈，部分可呈簇狀或段樣分佈。乳腺腺病表現為上述影像時容易診斷。當腺病伴有硬化時，局灶性不對稱可合併周圍腺體結構扭曲，呈星芒狀改變，與乳腺癌表現極為相似，需結合超聲或MRI檢查加以鑑別。
乳腺腺病在超聲上大多表現為體積較小的低迴聲結節，直徑多＜2cm, 大部分邊界清楚，邊緣可不規則；也可表現為不規則回聲減低區，而未見確切結節的表現。大部分腺病血流信號不豐富。
乳腺腺病的MRI表現多樣，可能與其分期及各期間的轉歸有關。多數文獻將乳腺腺病分為3期：早期為小葉增生型，中期為纖維腺病型，晚期為硬化性腺病型。早期小葉內導管或腺泡增生，數目增多，但小葉內間質增生較輕，此期MRI表現多較典型，表現為瀰漫性、區域性或局灶性的非腫塊強化（圖5），診斷較容易。後期病變內存在明顯的纖維組織增生及硬化，此時MRI形態學多表現為腫塊樣病變，與乳腺癌相似，其強化特點也多變，可表現為無強化、顯著強化、延時強化、快速強化等，時間-信號強度曲線可呈現多種類型，易造成診斷不明或誤診。另外，各期腺病不是孤立靜止的，而是移行或混合出現，會增加影像診斷的難度，若僅依靠單一的影像學檢查，容易導致術前誤診，因此，乳腺腺病的準確診斷往往需結合多種影像檢查，診斷困難時需依靠病理檢查。
圖1 女，41歲，乳腺結構不對稱，隨訪多年保持不變。a）雙側乳腺X線攝影MLO位示左乳上份侷限性密度增高影（箭）；b）CC位未見MLO位上顯示的左乳上份侷限性密度增高影。
圖2 女，47歲。a）雙側乳腺X線攝影CC位示右乳下份侷限性密度增高影，密度欠均勻，周圍腺體結構稍紊亂，未見異常血管影及惡性鈣化（箭）；b）MLO位亦可顯示右乳下份深度和形態類似的侷限性密度增高影（箭），考慮為局灶性不對稱；c）點壓CC位示右乳下份局灶性不對稱消失，證實局灶性不對稱為結構重疊所致。
圖3 女，48歲，觸診未觸及腫塊，多年隨訪亦無明顯變化，整體不對稱考慮為乳腺組織正常變異所致。a）雙側乳腺X線攝影MLO位示左乳外上象限纖維腺體密度增高區域，密度欠均勻，未見異常血管影及惡性鈣化（箭）；b）結合MLO位，CC位示左乳外上象限纖維腺體密度增高區域＞1個象限（箭），診斷為整體不對稱。
圖4 女，41歲，硬化性腺病伴導管擴張、增生。a）右乳X線攝影CC位示右乳內下象限局灶性不對稱，其內見粗糙不均質、呈簇狀分佈的鈣化（箭）；b）局部放大CC位示鈣化形態、大小更加清晰。
4. 乳腺炎性病變
乳腺炎性病變是導致乳腺不對稱的另一個常見原因。根據發生時期分為哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。非哺乳期乳腺炎包括慢性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎等。根據炎症時間長短分為急性乳腺炎、慢性乳腺炎和乳腺膿腫。慢性乳腺炎可由於急性炎症治療不及時或治療不當而形成，也可能是低毒力細菌感染的結果，發病即是慢性炎症過程。炎性病變在乳腺X線攝影上通常呈局灶性或整體不對稱，表現為單乳或侷限性不對稱密度增高或邊界模糊腫塊，乳腺小梁結構增粗，局部或廣泛皮下脂肪層模糊或渾濁，皮膚增厚（圖6）；可合併或不合並乳頭內陷，不伴鈣化。哺乳期乳腺炎和急性乳腺炎臨床上多表現為：乳腺腫大，表面皮膚髮紅、發熱並伴壓痛及跳痛，患者出現發熱或寒戰等。典型的影像表現加上臨床病史容易診斷。然而，乳腺炎慢性起病、肉芽腫性小葉炎和漿細胞性乳腺炎往往缺乏典型的乳腺炎臨床症狀，容易誤診為乳腺癌。
乳腺MRI可提供更多的影像診斷信息以利於乳腺炎的診斷。乳腺炎MRI平掃主要表現為形狀不規則、邊界不清的斑片狀或大片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，周圍腺體結構紊亂。由於炎症組織血運豐富，病變增強掃描呈不規則的斑片狀或瀰漫性輕至中度強化或片狀明顯強化，以延遲強化多見；動態增強掃描以持續上升或平臺型多見，部分可表現為流出型曲線。伴膿腫形成時，膿腫在T1WI上呈低信號，T2WI上呈中或高信號，邊界清晰或部分清晰，膿腫壁較厚；DWI上呈高信號，ADC值明顯減低；膿腫壁在增強MRI上呈厚薄均勻的環形強化，部分膿腫內可見強化分隔。乳腺膿腫是診斷乳腺炎性疾病較為可靠的依據。
肉芽腫性乳腺炎是一種慢性、非乾酪樣、壞死性炎症，起病多隱匿，無明確感染史及典型的炎性表現。病理特點為病變以小葉為中心，小葉內有多種炎細胞浸潤，以嗜中性粒細胞為主，常可見微膿腫（圖7）。因此，發現多發微膿腫，而臨床病史不典型時應考慮肉芽腫性乳腺炎的可能。
漿細胞性乳腺炎又稱為乳腺導管擴張症，是一種無菌性炎症反應性疾病。導管內分泌物瀦留對導管上皮產生化學刺激, 引起導管壁炎症浸潤及纖維增生，刺激性物質穿破導管溢到管周和乳腺間質，引發炎症反應，以大量漿細胞浸潤為特徵。病變內可見擴張導管，表現為長短不等的條索及乳暈後大導管增寬、密度增高。
綜上所述，當乳腺炎性病變表現為局灶性或整體不對稱並伴有炎性病變其它滲出徵象，結合臨床病史及患者年齡容易做出診斷；當病史不典型時，結合乳腺MRI有助於診斷。必要時可抗炎治療後複查，炎性病變治療後病灶縮小；如治療後病變無變化或增大需進行病理檢查以排除惡性病變。當炎性病變在MRI上表現為類似乳腺癌的不規則腫塊時，往往需要病檢以明確診斷。其他少見良性不對稱產生的原因還包括糖尿病性纖維乳腺病、血腫/脂肪壞死、假血管性瘤樣間質增生、導管上皮的非典型增生等。
圖5 女，39歲，硬化性腺病。a）雙側乳腺X線攝影MLO位示右乳內上象限局灶性不對稱，密度欠均勻，未見惡性鈣化，周圍血管影稍多（箭）；b）點壓SIO位（外上-內下側斜位）示局灶性不對稱更清楚，周圍合併結構扭曲（箭）；c）橫軸面T2WI平掃示病灶呈稍高信號，信號欠均勻（箭）；d）橫軸面T1WI增強示病灶呈局灶性強化，內部強化欠均勻（箭）；e）矢狀面T1WI增強示病灶呈局灶性強化，周圍腺體結構紊亂（箭）。
圖6 女，37歲，急慢性乳腺炎。a）雙側乳腺X線攝影CC位示左乳外上象限纖維腺體密度增高，密度欠均勻，未見惡性鈣化，周圍腺體結構紊亂，乳腺小梁增粗，血管影增多，皮下脂肪層稍模糊，皮膚增厚（箭）；b）MLO位示左乳外上象限纖維腺體密度增高區域＞1個象限（箭）。
圖7 女，42歲，亞急性肉芽腫性小葉炎。a）左乳X線攝影CC位局部放大影像示左乳內上象限局灶性不對稱，密度欠均勻，周圍血管影增多（箭）；b）左乳X線攝影MLO位局部放大影像示左乳內上象限局灶性不對稱，密度欠均勻，未見惡性鈣化，周圍腺體結構紊亂，乳腺小梁結構增粗，鄰近皮下脂肪層稍模糊，皮膚不厚（箭）；c）橫軸面T2WI平掃示病灶呈高信號，信號欠均勻，其內見結節狀更高信號影（箭）；d）橫軸面T1WI增強示病灶不均勻強化，其內見多發環形強化灶，環壁增厚（箭）；e）時間-信號強化曲線呈快速流入-廓清型。
惡性不對稱
乳腺癌通常表現為單發的毛刺腫塊，邊緣不清或小分葉狀，可伴微鈣化。乳腺癌偶可在X線攝影上表現為不對稱。一項關於臨床觸診陰性、而乳腺X攝影診斷為乳腺癌的研究發現，2/3的病例存在乳腺癌的非典型表現，即局灶性不對稱和進展性不對稱。引起惡性不對稱的病變主要包括乳腺癌和淋巴瘤，但淋巴瘤較少見。乳腺癌多見於浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌和導管原位癌。
文獻報道乳腺癌表現為不對稱的主要原因包括：①癌細胞沿乳腺導管浸潤擴展而不形成明顯的腫塊；②癌周無增生的纖維組織包繞，使腫塊缺乏明確的邊界；③癌周炎性反應較顯著，遮蓋大部分或全部腫塊；④腫塊密度較低，接近正常腺體密度，且周圍存在較豐富的腺體，使腫塊淹沒其中，兩者缺乏明確的界限。部分乳腺X線攝影表現為局灶不對稱的病變，超聲或MRI檢查證實為腫塊（圖8）。因此，乳腺X線攝影上新發或進展性不對稱與臨床/超聲發現的腫塊位置相對應時，應警惕惡性腫塊的可能。
1. 浸潤性小葉癌
1865年Cornil提出了浸潤性小葉癌的概念。浸潤性小葉癌是由一致的、缺乏粘附性的癌細胞組成的，癌細胞排列疏鬆，可單個散在、瀰漫浸潤於纖維間質中，也可呈單行線狀排列。這種病理特徵及生長方式可導致小葉癌在形成腫塊前表現為局灶性不對稱或結構扭曲。病灶和周圍組織的改變常形成局部不對稱高密度區，以中央密度略高，不破壞正常的組織解剖結構，也較少引起繼發的纖維化改變。這種生長方式導致臨床雖可觸摸到腫塊，但X線片上較少出現腫塊改變。因此，放射科醫生在觀察乳腺X線片時，應將兩側乳腺鏡像擺放並對比觀察一些細微的結構扭曲和不對稱，而這些改變正是浸潤性小葉癌的特徵性徵象。浸潤性小葉癌較少出現鈣化，如存在鈣化，要麼表現為良性，與腺病類似；要麼表現為中間性鈣化，即模糊不定形和粗糙不均質鈣化。部分患者可同時出現局灶性不對稱和結構扭曲。
2. 浸潤性導管癌
浸潤性導管癌（非特殊性）是最大的一組浸潤性癌，佔乳腺癌的絕大多數，由於缺乏典型特徵，未單獨列為一類。浸潤性導管癌常表現為邊界不清/毛刺的腫塊，常伴有微鈣化。研究發現13.6%浸潤性導管癌表現為局灶性不對稱或結構扭曲，其它合併徵象與腫塊型乳腺癌類似。尤其是出現新發或進展的不對稱（圖9），或與腫塊相對應的不對稱或伴微鈣化（圖10）時，應高度警惕惡性可能。當病變定性困難時應結合乳腺MRI或超聲檢查以明確診斷。
3.導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）
DCIS是指侷限在乳腺導管或終末小葉的上皮細胞異形性增生，未突破基底膜，屬於非浸潤性癌，具有發展成為浸潤性導管癌的潛在可能性。
微小鈣化是DCIS常見的X線表現。90%乳腺癌微小鈣化灶為原位病變，其中80%為DCIS。鈣化多為細小多形性、線樣分枝狀，部分為模糊不定形或粗糙不均質鈣化。分佈方式以線樣、段樣及簇狀為主。當原位癌局部早侵合併鈣化分佈區腺體密度增高時，表現為局灶性不對稱，範圍較廣則表現為整體不對稱。DCIS表現為不對稱伴微鈣化較容易診斷，但部分僅表現為不對稱（圖11），合併或不合並周圍腺體結構改變，此時容易誤診。MRI能發現乳腺X線攝影、超聲等無法檢出的乳腺癌。段樣、線樣非腫塊樣強化被認為是DCIS MRI增強後的特徵性表現形式，對DCIS的診斷具有很高的特異性。集簇狀、成簇環形強化是診斷DCIS的重要徵象，結合其特徵性的強化方式，診斷正確率明顯提高。MRI評估DCIS的範圍較X線攝影檢查等更為準確。
綜上所述，乳腺不對稱是乳腺X線攝影中一種常見且特殊的徵象，可出現在重疊組織中，也可出現在良惡性病變中。及早發現並正確認識乳腺不對稱對乳腺癌的檢出和診斷具有重要價值。對一些組織重疊導致的不對稱可避免不必要的活檢。在觀察乳腺X線影像時，應雙側乳腺同時鏡像放置以利於乳腺不對稱徵象的發現。發現不對稱徵象後，先根據不對稱的體位特徵及病變範圍進行分類，再仔細分析合併徵象來鑑別良惡性，同時輔以乳腺超聲和/或MRI檢查。當不對稱證實為實性腫塊或出現與不對稱對應的侷限性增厚時，應警惕惡性的可能。
圖8 女，45歲，浸潤性導管癌。a）雙側乳腺X線攝影CC位示右乳內上象限侷限性密度增高影，密度欠均勻，其內似見淺鈣化（箭）；b）MLO位示右乳內上象限侷限性密度增高影，形態及範圍與CC位所見類似，密度欠均勻，周圍腺體結構稍紊亂，血管影稍多（長箭），右腋區淋巴結腫大（短箭），密度增高，淋巴結門消失；c）橫軸面T1WI增強示右乳內上象限卵圓形腫塊，邊緣欠清，增強後明顯不均勻強化（箭），與乳腺X線攝影所示局灶性不對稱伴鈣化區域位置一致；d）矢狀面T1WI增強示右乳內上象限腫塊，病灶粘連鄰近淺筋膜深層（箭）。
圖9 女，49歲，乳腺浸潤性導管癌。a）右乳X線攝影MLO位示乳腺為極度緻密型乳腺，乳內未見明顯異常徵象；b）4個月後，MLO位示右乳上份局灶性不對稱，病灶密度欠均，其內伴模糊不定形鈣化，周圍腺體結構紊亂，血管影增多（箭）。
圖10 女，52歲，乳腺浸潤性導管癌。a）右乳X線攝影CC位局部放大影像示右乳中央區侷限性密度增高影，密度欠均勻，其內伴粗糙不均質鈣化（箭）；b）MLO位局部放大影像示右乳中央區侷限性密度增高影，與CC位所見病灶形態、大小一致，病灶密度欠均勻，內見粗糙不均質鈣化，周圍腺體結構紊亂，血管影增多（箭）。
圖11 女，43歲，乳腺DCIS。a）雙側乳腺X線攝影CC位示左乳內側局灶性不對稱，密度欠均勻，小梁結構稍粗（箭）；b）左乳X線攝影點壓切線位示左乳內上象限局灶性不對稱，密度欠均勻，未見惡性鈣化，周圍腺體結構紊亂，血管影增多（箭）；c）橫軸面T2WI平掃示病灶呈稍高信號，周圍腺體水腫樣改變（箭）；d）橫軸面T1WI增強示病灶呈段樣不均勻強化，內部呈集簇狀強化（箭）。
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