武漢同濟醫院腎內科，此前因主要面對尿毒症患者，被稱作“護腎小隊”。現在，他們用專業的“血液淨化治療”技術，救治危重症新冠病人。從2月19日的第一例起，“護腎小隊”已參與救治40餘名患者，10名已康復出院。
血液淨化治療過程中，一旦遇到機器報警情況，需要立即處理。受訪者供圖
文 | 新京報記者 肖薇薇
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戴上護目鏡，拉上防護服，壓緊了帽子和口罩，周邊嘈雜的聲音消失了，李晶開始感到憋悶、出汗，“好像被隔離在某個地方，才開始有一些害怕。”她蹲下起身時，防護服裡湧入一小股空氣，“會擔心被感染”。但操作血液淨化機器需要有臨床經驗的護士，“都知道病人是不能等的”。
作為武漢同濟醫院腎內科血液淨化中心護士，29歲的李晶此前主要面對的是尿毒症患者，腎內科也一直被稱作“護腎小隊”。而現在，“護腎小隊”的20多名醫護人員用他們專業的“血液淨化治療”技術，在武漢同濟醫院光谷院區，救治危重症新冠病人。
從2月19日的第一例起，“護腎小隊”已參與救治了40餘名患者，10名已康復出院。“並非所有新冠肺炎病人都適用，效果都好。但出現炎症風暴的病人做了，病人可能活。”武漢同濟醫院腎內科主任徐鋼說。
3月3日，國家衛健委發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》明確提出，對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，增加“血液淨化治療”。
小隊出征
“護腎小隊”介入新冠肺炎治療時，正是武漢危重症新冠病人治療最“慘烈”的時期。
多位醫護人員證實，早期危重症患者的死亡率很高。2月24日，《柳葉刀呼吸醫學》發表了一項針對52名危重症患者的回顧性研究稱，截至1月26日，金銀潭醫院52名危重症患者的死亡率達61.5%。
“陸續有病人死亡，陸續有病人從重症變成危重症，不停有新的重症病人入院，” 武漢同濟醫院腎內科副主任醫師何凡回憶，患者到了危重症階段，惡化速度非常快，兩三天，一兩天，幾小時，甚至患者上午還在吃飯，下午心跳就停止了。
從危重症新冠病人的病程發展看，一部分患者最初表現為肺部的病毒感染，後期發展到多個器官的損傷，最終惡化死亡。
“這種損害並不都是平行的，有的人以呼吸衰竭為主，有的人心臟衰竭為主，肝臟、腎臟相應損傷，每個人情況可能不一樣，但可以說開始出現‘累積多器官損害’了。”何凡說。
此前，醫生們對使用呼吸機的新冠肺炎重症患者進行細胞因子檢測後發現，在100餘名危重症患者中，30餘名患者體內已出現炎症風暴，腎臟損害發生率超過10%。
炎症風暴並不是一個陌生的東西。“病毒侵入到身體，身體開始自衛，產生大量的細胞因子對抗病毒，一旦過量，它像一個瀑布一樣，把病毒殺死了，也把自己殺死，殺敵一千，自損八百。”徐鋼說。
阻斷炎症風暴，腎內科已有一套成熟使用的技術——血液淨化。
穿戴好防護設備後, 護士們會互相檢查整理，確保防護嚴密無外漏。受訪者供圖
在農曆除夕前後，徐鋼組織隊員篩查來醫院做透析的尿毒症患者時，有十幾位患者確診新冠肺炎後開始住院治療，檢測發現他們體內炎症因子數值偏高。意外的是，每週按時做兩三次血液透析，患有多項基礎性疾病的老齡患者，基本都沒有轉成危重症，相反他們的肺炎症狀改善明顯，“血液淨化不能治療肺炎，但它能給身體一段好好對抗病毒的時間，起到幫助治療的作用”。
那幾天，4名腎內科醫生拿著分析報告，每天去到各個已出現炎症風暴的患者病房，與管床醫生討論加入血液淨化治療方案，像“做推銷一樣”。“但這一提議一開始並未得到重視。很多醫療隊不瞭解血液淨化的效果，對此持保留態度，都說再看看。”何凡急得不行，“患者病情急，等不了。”
2月19日，74歲的胡婆婆因出現腎功能衰竭，腎臟無法自主排毒排尿，負責治療的醫療隊發來求助，“護腎小隊”才開始介入治療。
在何凡記憶裡，胡婆婆戴著無創呼吸面罩，意識已模糊，全身浮腫。體內炎症細胞因子超出正常水平30多倍，已經產生炎症風暴，出現腎功能衰竭跡象。他建議用血液透析，代替患者的腎臟進行排毒排水，同時加入血漿吸附，吸附炎症細胞因子。
2月20日早上9點，這一例治療被納入全院區病例討論會。“胡婆婆的病情穩定多了，在慢慢轉醒中”。
血液淨化治療的效果開始被各醫療隊認可。此後，“護腎小隊”也與醫院的護心隊、護肝隊、護腦隊、氣管插管隊正式進入重症病區，配合來自全國的17支援鄂醫療隊。
忙得像“打仗”一樣
兩位護士推著一百餘斤重的機器和幾十斤重的耗材，需要經過5道門到達病房，重症病區大多數時候很安靜，走廊上顯得空曠。
暗紅色的血液由導管引出，再一點一點流入患者體內，每一分鐘，護士都得繃緊弦，“機器一發出報警聲就很緊張，馬上要去處理。” 護士長鄢建軍說。
在常規血液透析時，一位護士可以同時兼顧五六臺機器，設置好模式與參數後，大部分時間只需要更換置換液，間隔一兩個小時測量患者血壓、心率等指標。
但對危重新冠病人進行血液淨化時，情況要複雜得多。護士需要每半小時記錄一次各項指標，在這之間，病人的生命體徵隨時可能變化，機器轉速稍快一點，排水量稍多一點，病人的血壓隨時可能往下掉，出現低血壓、凝血，甚至心臟驟停，病人的活動會引起穿刺部位的腫脹、滲血、回血壓力高， 隨之機器會響起刺耳的警報聲。
嚴密防護下為患者置管，也給醫生出了不小的難題。沒有平時用於找最優穿刺點的B超機，醫生戴著三層手套，得憑手感尋找大腿股靜脈的穿刺點。對於水腫嚴重的患者，或是無法伸直腿部、正常仰臥的患者，有時找穿刺點都需要一兩個小時，來回試驗多次，急得滿頭大汗。
不同於重症病房的安靜，ICU病區裡“吵”得不行，不分晝夜地燈火通明，醫生、護士步履匆匆，說話得用喊的，語速飛快，搶救隨時可能發生。過道上隨處可見治療車，上面堆滿了各式各樣的藥品，每隔幾米擺放著一輛搶救車。
2月21日，ICU病房50歲的患者王強（化名）使用ECMO的第三天，他的氧飽和度依然達不到標準，出現持續低氧血癥狀，他體內的白細胞介素6達到正常值的13倍，出現心肺損傷。
在已有的ECMO治療上加入血液淨化治療，需要將兩臺機器連接，儘管在常規手術中操作過多次，“全副武裝”的李晶依然緊張得一遍遍默背操作步驟，“萬一連錯管路，患者的血可能飛濺出來，治療可能因意外中斷造成不可逆的後果”，她與負責ECMO的護士一起確認了幾遍，準確連接上，設定血液吸附模式和參數後血液開始循環。
4小時後交接給下一位護士時，李晶看他血壓、血氣各項指標正常，才鬆一口氣。連續做24小時的治療，6撥護士接力護理，王強的炎症因子終於開始下降，血氧飽和度處於穩定狀態。
ICU病房裡，王強在接受血液淨化聯合ECMO治療。受訪者供圖
此後，王強隔天接受連續的血液淨化治療，5天后炎症因子接近正常的範圍。2月27日，管床醫生為王強拔除了氣管插管和ECMO管道，他開始使用無創呼吸機，接受新一輪的抗病毒治療，直到根除肺部感染和滲出好轉，實現完全自主呼吸。
這是“護腎小隊”參與的第一例血液淨化聯合ECMO治療危重新冠病人，他們把危重新冠病人從死亡線上拉了回來，也為他的最終治癒，爭取了更多時間。
“大部分人在血液淨化3至5次後，病情便能穩定下來，就可以拔管停止治療，有些患者特別危急的情況，開始需要天天做，等體內炎症緩和了再隔天做一次”。何凡說。
最忙的時候，“護腎小隊”感覺像“打仗”一樣，從最開始的一天4例、5例到8例，最忙的時候， ICU裡就有七八位病人需要治療，整個院區同時有15臺血液淨化機器在運作。
護士人手也不夠，管床護士在走廊上，舉著大喇叭喊，“9號床，血透老師，報警了”。
一接到護士長電話，護士們二十分鐘就得推著機器到緩衝區準備。上下機的時間沒法確定，護士們得待在治療室整理耗材，一臺機器需要準備兩套耗材，防止在隔離病房時出現意外情況，短時間內無法送進來。
下機到下次上機之間，是他們的休息時間，脫下防護服走到休息區，累得癱在椅子上，沒上機的同事會幫忙熱好盒飯，也有趕著去上機的同事，往嘴裡三兩口塞下一個包子就往病房走。
一名病人治療需要8-10小時，而防護用品的使用時限是6小時，得兩位護士接力守在病床旁護理。二十幾位護士分成上機、下機兩班，6小時一班，除去穿防護服和調試機器時間，在病房最多待上4小時，最後一班護士時常得夜裡一兩點才能出來。鄢建軍會盡量把她排在下午的班次，他在排班前會逐一詢問，“身體有一丁點不舒服一定要說，要救病人，先保護好自己”。
直面死亡
有時，“護腎小隊”得直面危重新冠病人的死亡。
危重症病人可能隨時都需要搶救，“非常兇險”，郭水明醫生在一次準備置管過程中，病人突然心臟驟停，管床醫護撲上去做心肺復甦，已經無效。
護士們最怕接到臨時需要上機的電話，那代表有患者病情出現惡化。李晶在一個傍晚時分接到電話，那是一位60歲的女性患者，染著酒紅色的頭髮，衣著鮮亮。她躺在病床上時，胸廓起伏劇烈，發出急促的喘氣聲，管床護士為她戴上呼吸機，把病床搖到最高。
李晶給她上機前，血氣分析顯示已經嚴重酸中毒，血氧飽和度很低，心肺、腎臟都出現衰竭。她小聲喊冷，李晶給她加了一床被子，把機器加溫開到最大，她的手腳依然冰涼。
李晶下機時已經晚上十一點多了，再次驗血氣，患者血液中的酸值依然遠高於正常水平，李晶與管床醫生溝通，約好明天一早就來上機繼續治療。
第二天晨會時，鄢建軍說了患者去世的消息。隊員們陷入長久沉默，李晶閉上眼睛，她腦海中出現血氣分析表上每個數字，患者酒紅色的頭髮、白皙的面容，她第一次意識到，病魔強勢地帶走了一個個熱愛生活的人，“那時有很強的無力感”。
“心情挺複雜的，有時會慘烈，很為病人可惜。”這是鄢建軍工作的第18年，他剛上班時經歷了SARS，在武漢沒有碰到死亡的病例。但這次，他第一次這麼密集地接觸新冠肺炎病亡者，他只有一聲接一聲的嘆息，甚至沒有感傷的時間，就得投入新的戰鬥，新的重症病人在等著治療。
何凡擔心她們自責，他強調這並非治療操作的失誤，而是早期血液淨化介入治療時，病人已經發展到多器官功能衰竭，很快導致了死亡。“她全身器官已經處於長時間的缺氧狀態，身體呈現酸中毒，氧飽和度一掉下去，心臟等器官便停止工作，再插管搶救也無效。”
這一段時間，小隊裡的氣氛難免壓抑，醫護們朝夕相處，很容易感知對方的情緒。何凡會在晨會時，把病情危重的病人接下來可能出現的問題，給大家講講，“讓他們對患者的病情和病程有個準確判斷，有個心理準備，可能就沒有那麼大的心理衝擊力”。他不善言辭，於是手握拳放在胸口，鼓勵大家，“加油，辛苦了”。
休息時，隊員們會聽聽歌，也會聊起在護理的病人。“等他和她出院時，我要握著他們的手，送他出院”。
李晶記得一次下機後，跑到另一間病房看望一位患者，他兩天前做了血液淨化，推門一看，他正坐在病床上大口吃著盒飯，管床護士坐在一旁陪他聊天，他恢復得很好，前一天剛脫離呼吸機。李晶回去分享給同事，“感覺看到了一些希望，一切都在變好，沒有以前那麼困難”。
從隔離病房出來時，脫下防護用品，她們的臉上會被勒出一道道通紅的印跡，護目鏡把鼻子磨出血泡，她們會等到不再泛紅時，再和家人視頻，怕家人擔心。她們在防護服上也會寫上孩子的名字，“小米酒”“ 小米陽”“小糖果”，用寶寶的小名稱呼對方，在進入隔離病房前互相鼓勵，“加油”。
“所有重症病人都救過來了，我們就勝利了”
3月以來，“護腎小隊”從忙亂中找到了工作節奏。
起初，何凡和鄢建軍最怕電話響起，那期間，每天都有需要插管的新病人，“肯定是病人病情加重，或者護士遇到棘手的問題，都很緊張”。
從一例例成功與失敗的救治經驗裡，“護腎小隊”總結，在出現或即將出現炎症風暴的時候進行血液淨化，能夠避免重症轉化為危重症，才能為患者的後續治療贏得時間。
在何凡看來，血液淨化技術什麼時候介入治療都不算晚，把炎症風暴清除，就能避免多器官進一步損傷。“哪怕是肺部損傷了90%，只剩10%的功能，清除了炎症因子，這10%的功能能夠挺幾天，能為他爭取幾天的搶救時間，是有意義的”。
但要想提高救治率，卻不能等到炎症風暴發展到侵襲身體各個器官了，再介入治療。“血液淨化不是神，不是說上了病人就能活，對危重期病人終末期的治療，可能什麼都沒用。”徐鋼說。
“關口前移，別等到危重症”，“護腎小隊”醫護反覆強調，“早期干預，比危重期搶救，效果明顯更好”。
治療方案也隨著臨床經驗在更新。3月3日，國家衛健委發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》明確提出，對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，增加“血液淨化治療”。
第一批出現炎症風暴的危重新冠病人，他們介入的治療基本告一段落，“到了關鍵的決戰時期”，鄢建軍說。有患者治癒出院，有患者去世，也有新的病人轉來，數量在一天天減少，整個院區仍有700多名重症新冠病人。截至3月10日，湖北省尚有4412例重症患者，其中武漢市4217例。
近40餘名患者接受了血液淨化治療後，10名已康復出院，其他患者也在繼續治療中。
他們再次篩查了全院區的患者，達到炎症風暴臨界值的患者都被標記出來，血液淨化在一例例介入，更加有條不紊。何凡說，現在更多是“計劃性的治療”，每天安排10例左右。“一般最初就能判斷好，他需要做多少次，治療三到五次後，我們就能撤下來，效果也很不錯”。
人手變得充足，加上其他科室支援的護士，現在“護腎小隊”共32名護士，男護士有三分之一，每天能安排四五名護士輪休。女醫護們也收到了社會援助的衛生用品，進病房時也不用再提心吊膽，特別是在護士們生理期時，可以安排她少進隔離區。
3月8日，志願者們為大家送來蛋糕、鮮花與水果零食。受訪者供圖
“所有重症病人都救過來了，我們就勝利了。” 鄢建軍說。
在“跟病毒打仗”的一個多月，大家都很想念家人。李晶在視頻裡看著3歲的小米陽跳舞、數數字，在一個多月裡從93釐米長高到97釐米。鄢建軍想念和兒子講故事書、玩遊戲的時光，他們會在視頻裡大聲喊，“爸爸加油。”何凡7歲的雙胞胎女兒會說，“爸爸去打病毒，這件事交給你了”。
等到疫情結束，他們希望生活能迴歸正常，能見到家人。李晶也想回到醫院本部，在血液透析中心，做一名普普通通的血透護士，下班回家時，記錄下小米陽成長中一些難忘的時刻。
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