導讀
近年國內前庭醫學高速發展，特別是大家對前庭性偏頭痛的認識愈加深刻。頭暈和頭痛像一對孿生兄弟一樣時常“相伴而行”，而前庭性偏頭痛目前認為是三叉神經血管系統功能紊亂為主要病理生理學機制的一種大腦網絡的功能紊亂性離子通道病。那麼內耳又是如何和三叉神經血管系統聯繫到一起的呢？其中非常重要的一點可能就是因為內耳血管受到三叉神經支配的原因，今天我們就來談談這方面的內容。
外周性眩暈佔到全部眩暈疾病的70%以上，而外周性眩暈的病變部位主要在內耳。傳統觀點認為內耳血管功能紊亂可以導致內耳聽覺系統和前庭系統功能紊亂，繼而出現聽覺、平衡覺功能紊亂表現。而內耳的血供主要來自一支非常纖細的迷路動脈，幾乎沒有其他旁路或側支循環。因此迷路動脈對於維持內耳功能狀態異常重要。
迷路動脈多起自小腦前下動脈，少數可起自基底動脈、小腦後下動脈或小腦前下動脈與小腦後下動脈的共幹。迷路動脈如起自基底動脈，則與面神經及前庭蝸神經伴行入內耳門；如起自小腦前下動脈，則多數在近內耳門處或內耳道內從襻的頂部分出，在前庭蝸神經與面神經之間，經內耳道至內耳道底，分數支佈於內耳。進入內耳後，迷路動脈分為前庭前動脈和耳蝸總動脈，後者又分為耳蝸後動脈（螺旋蝸軸動脈）和前庭耳蝸動脈，而前庭耳蝸動脈又分為耳蝸前動脈和前庭後動脈。前庭前動脈供應橢圓囊、球囊、前半規管及外半規管的一部分和前庭神經節【理論上其供血不足可能只引起前庭症狀】。耳蝸後動脈供給鼓階骨壁、螺旋神經節、骨螺旋板、基底膜和螺旋韌帶等。前庭耳蝸動脈：前庭後動脈供應後半規管、球囊及橢圓囊的下部，耳蝸前動脈供應蝸軸的底周。（見圖1和2）
三叉神經血管系統（TVS）是VM的解剖學基礎，其活化及致敏會導致頭痛。TVS由三叉神經核、三叉神經節與神經、及其支配的腦膜血管組成。三叉神經眼支（V1）支配硬腦膜與軟腦膜血管的傷害感受器，當激活後，會引起P物質、降鈣素基因相關肽、神經激肽A等血管活性神經肽的釋放，這反過來會引起腦血流量的增加，釋放促炎症因子、神經炎症反應。
傷害感受器傳入神經元投射到三叉頸複合體（TCC），TCC由腦幹中的三叉神經尾核與脊髓背腳C1與C2構成。TCC連接至丘腦腹後內側核（VPM）與丘腦後核，傳遞信號至大腦皮層，包括軀體感覺皮層、島葉皮層、前扣帶回皮層。TCC還與腦幹其他部分相關連接，包括延髓頭端腹內側核結構（RVM）與腹外側導水管周圍灰質（VLPAG）、下丘腦區。這些區域涉及傷害感受處理，並且接受大腦皮層通過下行通路的調節。（見圖3）
圖3：三叉神經血管系統通路
注：Ins,島葉， insula; PtA, 頂連合parietal association; RS, 壓部後部retrosplenial; Au,聽覺 auditory;Ect,鼻外區 ectorhinal; RVM, 延髓腹內側頭端rostral ventromedial medulla. 臂旁區 (PB), 下丘腦前部 (AH), 下丘腦外側部 (LH), 穹窿周圍 (PeF) ，下丘腦區, 視前外側核 (LPO), 未定帶zona incerta, 腹後內側核 (VPM), 後核 (Po), and 束旁核 (Pf) 丘腦核。
圖4：前庭性偏頭痛的病理生理學機制圖
那麼三叉神經血管系統與內耳血管直接是否有直接聯繫呢？
臨床發現：1、聽覺和前庭症狀在偏頭痛患者中常發生，說明可能存在三叉血管系統紊亂。2、一些位於三叉神經節的神經營養性的病毒如帶狀皰疹也可以引起感音神經性耳聾。
那麼頭痛相關的三叉神經血管系統紊亂是否也會影響到內耳的血管功能，進而出現頭暈、耳鳴、耳聾症狀呢？
下面的這幾項研究數據值得我們關注：
1、在三叉神經節注射生物胞素後24小時，在蝸軸螺旋韌帶和前庭迷路的暗細胞區發現有大量的被生物胞素標記的神經纖維。這些纖維與交感支配系統共同協調，維持內耳的血管張力。推斷：血管紋和前庭暗細胞區的血管支配都受到三叉神經血管系統的影響。
2、耳蝸核前庭迷路內順行標記的三叉神經元和經耳蝸注射麥芽精凝集素辣根過氧化物酶逆行標記的神經元一樣，均源自三叉神經節的內側部，主要在眼神經。同樣源自眼神經支配的血管還有大腦中動脈、硬膜動脈和基底動脈尖部。推斷：三叉神經眼支參與偏頭痛頭痛、神經源性感染和血管通透性的發病機制，可能是由於其神經末梢釋放P物質、降鈣素基因相關肽CGRP。而另一項研究也在豚鼠的迷路動脈發現了P物質、降鈣素基因相關肽CGRP和神經激肽Y（這些物質也出現大腦血管系統中）。
3、三叉神經下頜支也發出分支到達中耳，乳突氣房和咽鼓管區。實驗證明麥芽精凝集素辣根過氧化物酶在中耳注射後可逆行在三叉神經節的下頜支追蹤到標記的神經元。推斷：中耳和內耳的感覺支配是不同的，中耳來自三叉神經節的下頜神經，內耳來自三叉神經節的眼神經。
4、也有少量的三叉神經標記纖維到了對側的耳蝸蝸軸螺旋動脈、血管紋和前庭迷路。還有人發現三叉神經支配同側大腦中動脈的同時也有對側支配纖維。
5、當去除了雙側三叉神經節後，雙側大腦前部血管、耳蝸內的P物質濃度都降低。在血管周圍、血管內和耳蝸內注射辣椒辣素後耳蝸血流增加，可能受到初級感覺神經元的支配。這些辣椒辣素敏感的感覺神經元通過釋放P物質來介導影響耳蝸血流，當給予P物質阻滯劑後耳蝸血流減少。推測：包含有P物質的辣椒辣素敏感的感覺神經元對於耳蝸和前庭迷路血管的擴張有重要作用。
通過上述實驗研究結果可以推斷：
內耳血管舒縮功能、血管通透性改變以及神經性炎症都與三叉感覺支配有關。而內耳的三叉神經支配是中樞三叉神經血管反射系統的一部分。同時結合其他臨床證據，也可以間接證明三叉神經血管系統的紊亂是前庭性偏頭痛患者內耳病理改變和內耳血流減少的重要原因。見圖4.
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