【審判規則】
投保人為被保險人在保險人處投保團體意外傷害保險，團體意外傷害保險條款“責任免除”條款中並未對猝死免責賠償進行約定，此後被保險人在保險期間猝死的，應屬意外傷亡，保險人不免責，應當對被保險人支付死亡保險賠償金。
【關 鍵 詞】
民事 意外傷害保險合同 投保人 被保險人 保險人 保險條款 猝死 免責 保險期間 意外傷亡 賠償金
【基本案情】
關X、劉X之子關小X原為飾條公司（惠州市正泰飾條公司）員工，飾條公司向保險公司（X保險公司惠州中心支公司）投保團體意外傷害保險，被保險人為包括關X之子在內的員工，保險責任為：被保險人因意外傷害身故或殘疾，保險人給付身故保險金或殘疾保險金，每名被保險人保險金額為十萬元。條款釋義部分對意外傷害的定義為：指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件。保險責任期間，關X之子就餐後突然倒地，經送至醫院搶救無效身亡，死亡證明書診斷為猝死。保險公司以猝死不符合條款約定的意外傷害的條件，事故不屬於保險責任範圍為由，不予給付保險金。
關X認為保險條款“責任免除”中無猝死的約定，保險公司拒賠無理，遂提起訴訟，請求判令保險公司賠償。
【爭議焦點】
投保人為被保險人於保險人處投保團體意外傷害保險，保險條款中並未對猝死免責賠償進行約定。之後，被保險人在保險期間猝死，保險人能否免責。
【審判結果】
一審法院判決：保險公司、飾條公司支付關小X死亡保險賠償金十萬元給關X、劉X。
保險公司不服一審判決，提起上訴。
二審法院判決：駁回上訴，維持原判。
【審判規則評析】
意外保險即人身意外保險，又稱為意外或傷害保險，是指投保人向保險公司繳納一定金額的保費，當被保險人在保險期限內遭受意外傷害，並以此為直接原因造成死亡或殘廢時，保險公司按照保險合同的約定向被保險人或受益人支付一定數量保險金的保險。
本案中，關X、劉X之子在飾條公司工作期間，該公司為其公司員工在保險公司購買了團體意外傷害保險，關X之子亦被包含在該團體意外傷害保險名單範圍內。在該保險責任期間，關X之子在就餐後突然倒地，經醫院搶救無效死亡，其應屬意外傷亡，以保險合同約定作為依據，保險公司應按其投保額予以賠償。由於該團體意外傷害保險條款“責任免除”條款中並未對猝死免責賠償進行說明，故保險公司對此並不免責，應對關X之子支付死亡保險賠償金。
【適用法律】
《中華人民共和國民法通則》第七條 民事活動應當尊重社會公德，不得損害社會公共利益，破壞國家經濟計劃，擾亂社會經濟秩序。
第六十四條第一款 代理包括委託代理、法定代理和指定代理。
《中華人民共和國繼承法》第十條 遺產按照下列順序繼承：
第一順序：配偶、子女、父母。
第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
繼承開始後，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。
本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有扶養關係的繼子女。
本法所說的父母，包括生父母、養父母和有扶養關係的繼父母。
本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有扶養關係的繼兄弟姐妹。
《中華人民共和國合同法》第八條 依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保護。
【法律文書】
民事起訴狀 民事上訴狀 律師代理意見書 民事一審判決書 民事二審判決書
【效力與衝突規避】
參考性案例 有效 參考適用
關X、劉X訴X保險公司惠州中心支公司、惠州市正泰飾條有限公司意外傷害保險合同糾紛案
【案例信息】
【中 法 碼】 保險法·意外傷害保險·保險責任·不免責情形 (S1105029)
【案 號】 (2008)惠中法民一終字第19號
【案 由】 意外傷害保險合同糾紛
【判決日期】 2009年03月05日
【權威公佈】 被中國保險行業協會《保險訴訟典型案例年度報告》（2009年）第一輯收錄
【檢 索 碼】 B0608318+2GDHZ++0409E
【審理法院】 廣東省惠州市中級人民法院
【審級程序】 第二審程序
【審理法官】 郭志文 劉偉新 鄧耀輝
【上 訴 人】 X保險公司惠州中心支公司（原審第一被告）
【被上訴人】 關X 劉X（均為原審原告） 惠州市正泰飾條有限公司（原審第二被告）
【裁判文書原文】 (如使用請核對裁判文書原件內容)
《民事判決書》
上訴人（原審第一被告）：X保險公司惠州中心支公司。
被上訴人（原審原告）：關X，住河南省清豐縣。
被上訴人（原審原告）：劉X，住河南省清豐縣。
被上訴人（原審第二被告）：惠州市正泰飾條有限公司。
上訴人X保險公司惠州中心支公司因人身保險合同糾紛一案，不服惠州市惠城區人民法院(2007)惠城法民一初字第1625號民事判決書，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現己審理終結。
經原審法院審理查明：2000年3月1日，被上訴人關X和劉X的兒子關小X山被上訴人惠州市正泰飾條有限公司（下稱正泰公司）聘用為員工，2006年7月11目，正泰公司向上訴人購買團體意外傷害保險，每人保險額10 000元，保險期限一年。關小X在被保險人名單中排第46號，個人客戶號為：0209822965、2007年3月31日19時，關小X就餐後突然倒地，送至惠州市小金口醫院搶救無效死亡，死亡證明書診斷為猝死。事後被上訴人關X和劉X在正泰公司協助下向上訴人索賠。2007年6月4日，桑訴人出具《理賠決定通知書》告知正泰公司“小金口醫院的診斷為猝死，根據保險合同的相關規定，本次事故不符合意外事故的條件，不屬於我公司保險責任範圍，不予支付保險金”。為此，被上訴人關X和劉X於2007年8月6日以上訴人的保險條款第十四條“責任免除“中沒有猝死的約定，上訴人拒賠侵犯了其合法權益為由起訴至原審法院。
另查，2007年4月14日，被上訴人關X和劉X與正泰公司達成了關小X工傷死亡賠償《協議書》，《協議書》約定由正泰公司一次性補償被上訴人關X和劉X現金90 000元和被上訴人關X和劉X往來交通費、喪葬費10 000元及在惠州期間的住宿、生活費用。
原審判決認為：關小X在被告惠州市正泰飾條有限公司工作期間，被告惠州市正泰飾條有限公司在被告X保險公司惠州中心支公司為公司員工購買團體意外傷害保險，關小X在團體意外傷害保險範圍內、2007年3月31日19時關小X在就餐後突然倒地，經醫院搶救無效死亡，應屬意外傷亡，被告X保險公司惠州中心支公司應按其投保額100 000元予以賠償。原告的訴訟請求，證據充分，有法律依據，理由成立，本院予以支持。X保險公司團體意外傷害保險條款第十四條《責任免除》條款中沒有猝死免責賠償的約定，因此，被告在本案不符合意外事故的條件，不屬於我公司保險責任範圍，不予支付保險金的抗辯理由不能成立，本院不予支持。關小X尚未成家，依照《中華人民共和國繼承法》第十條的規定，關X、劉X是關小X的父母親，屬第一法定繼承人，其訟主體適格。依照《民法通則》第七條、第六十四條第一款，《繼承法》第十條，《合同法》第八條的規定，判決如下：被告應在本判決書發生法律效力之日起十日內支付關小X死亡保險賠償金100 000元給原告關X、劉X。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《民事訴訟法》第二百三十二條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費2 300元，由被告負擔。
上訴人不服一審判決，向本院提起上訴稱：一審法院混淆概念，認定事實錯誤，從而導致判決錯誤。一、二審法院簡單地將醫學診斷為猝死的關小X認定為意外死亡，進而根據意外的概念混淆為上訴人與惠州市正泰飾條有限公司合同約定承保的意外傷害死亡，導致判決錯誤令1、根上訴人與惠州市正泰飾條有限公司簽訂的《團體意外傷害保險條款》第八條“保險責任”之規定，上訴人承保的是意外傷害團體保險，根據該項保險對“意外傷害”四要素的規定，本項保險所稱意外傷害是指外來的、突然的.非本意、非疾病的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件；被保險人所發生的保險事故必須同時具備上述四個條件方屬上訴人“意外傷害的”，保險責任範圍。這裡要特別強調的是四要件中“外來的，是指來自身體以外的因素所致事故發生，而非身體內潛在的一些變異體質導致。．“非疾病”是指事件發生非被保險人潛在的弱體能或者一些潛在病變因素導致。而猝死的定義，根據現有人類醫學科學對碎死的判定，是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發作或惡化，而發生的急驟死亡。儘管猝死具備“突然的’和“非本意’的形式要件，但它並不同時具備“外來的’，特別是“非疾病’的客觀要件；因此，本案爭議保險約定的“意外傷害”與猝死的概念是截然不同的兩個概念範疇，決不可等同。2、上訴人與正泰公司簽訂的《團體意外傷害保險條款》不僅明確界定了“意外傷害”的具體要件，同時也在該條款第十四條規定了雖屬意外傷害但保險公司仍免賠付的十三情形。這裡上訴人要明確說明的是，該十四條的免責條款，僅是屬於意外傷害情形下的免責規定，而不屬於意外傷害的其他事故均不可能，也不必要在該免責條款中加以說明。根據前面上訴人對本案合同爭議“意外傷害”和猝死概念的詳細闡述mcu死顯然不在該意外傷害保險的責任範圍內，那麼，該意外傷害的免責條款也就不可能將猝死列入其免責規定，這本是一個再簡單不過的基本常識，可本案被上訴人和一審法院均以該免責條款中沒有對猝死的免責規定，從而認為猝死既然不屬於免責範圍，則上訴方理應承擔賠償責任。一審法院如此認定和判決實屬牽強。3、本案是一明確的保險合同糾紛，該保險條款有關“意外傷害”的具體定義及範圍規定，是合同雙方明確確認的，並無爭議。一審法院審理該保險合同糾紛，理應根據合同明確規定查明認定事實，而不應根據合同雙方或第三方的單方認為去判定，更不應拋開合同的明確規定而由審理法院採用自由裁量權主觀臆斷。二、被上訴方拒絕對關小X的屍體進行解剖，應承擔取證不能等法律後果。根據關小X生前與其最後共同吃飯的同事的證明，關小X在死亡前並沒有受到任何外來的意外傷害。關小X死亡後，上訴人依據保險事故調查規程及相關規定，要求被上訴方對關小X進行屍體解剖，以便明確查明死因，同時，也明確告知被上訴人如不進行屍體解剖，無法查明關小X具體死因應承擔的法律後果，可是被上訴人經上訴人歲次告知和說明後仍拒絕對關小X進行屍檢，導致關小X被診斷為猝死後無法進一步確診死因，因此，不論造成關小X猝死的誘因是什麼，根據《最高人民法院民事訴訟證據若干規定》，沒有證據或者證據不足以證明當事人主張的，由負有舉證責任的一方承擔不利後果。據此，如果本案被上訴人對關小X死亡有諸多不明，不服或提出相應主張等，該無法核實查明的不利後果，理應由被上訴方承擔。綜上請求二審法院查明事實。依法判令：1.撤銷原審判決；2.駁回被上訴人訴訟請求，訴訟費用由上訴人負擔。
上訴人對其陳述事實未提交新的證據。
被傷訴人關X、劉X答辯稱，本案所涉事故屬於應理賠事項。
被上訴人關X、劉X為其辯解未提交新的證據。
被上上訴人惠州市正泰飾條有限公司不予答辯和提交新的證據。
本院認為，關小X在被上訴人惠州市正泰飾條有限公司工作期間，該公司在上訴人處為其公司員工購買了團體意外傷害保險，關小X屬該團體意外傷害保險名單範圍內。2007年3月31日，關小X在就餐後突然倒地，經醫院搶救無效死亡，應屬意外傷亡，根據保險合同的約定，上訴人應按其投保額100 000元予以賠償。因團體意外傷害保險條款第十四條“責任免除”條款中並沒有猝死免責賠償的約定，因此，原審判決認定傷訴人所作的本案所涉事故不屬於保險責任範圍的抗辯理由不成立正確，本院依法支持。
綜上所述，上訴人上訴缺乏事實和法律依據。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審受理費2 300元，由上訴人負擔。
本判決為終審判決。
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