在近兩個月的全人類戰疫中，我們對於新型冠狀病毒從一無所知到每一個分子式結構和探針序列都瞭如指掌，彷彿病毒已經原形畢露。

但事實並非如此，病毒遠比我們想象得「狡黠」。

近期，《自然》（Nature）新聞網站的一篇報告警醒人們關注疫情背後「沉默的攜帶者」——他們為疫情在全球的爆發埋下了種子，可能是造成新冠疫情迅速蔓延的主要原因，也是疫情初期難以防控的核心。

直至今日，「每天還能檢出幾例或十幾例無症狀陽性者，還不能判斷武漢的傳播是否徹底阻斷。」

撰文 | 吳昕

目前新冠病毒已經造成全球超過30萬人感染和超過1.4萬人死亡，各國的防控策略進一步複雜化。

而對於無症狀人群的進一步研究和了解將幫助全球各國實施更為有效地公共衛生干預政策。

1 疫情爆發的「禍根」

「這些隱性感染者為疫情在全球的爆發播下了種子，他們傳播病毒的能力並不低」。

3月20日，《自然》（Nature）新聞網站上刊登了一篇題為《隱蔽的新冠感染可能播下爆發的種子》（Covert coronavirus infections could be seeding new outbreaks ）的文章，引用考爾教授的研究稱30%-60%的新冠感染者無症狀或者症狀輕微。

所謂「無症狀感染者」，即指無臨床症狀，但呼吸道等標本新型冠狀病毒病原學檢測陽性者。他們被視為“沉默的攜帶者”，可能是造成新冠疫情迅速蔓延的主要原因，也是疫情初期難以防控的核心。

目前，有多項數據顯示，無症狀感染者的比例可能遠高於預期。

亞特蘭大喬治亞州立大學的考爾教授表示：“通過假設建立的模型可能高估了傳播率，誇大了症狀輕微或無症狀的感染數量。但計算結果差距不會很大。”

考爾教授綜合幾項研究結果預估，無症狀或輕微的病例總共約佔所有感染的40-50%。

3月22日，《南華早報》援引一份中國內部數據顯示，約三分之一新冠確診患者可能沒有表現出症狀。

3月6日發佈在醫學預印本 medRxiv 的一份研究同時指出，截至2月18日，武漢有3.74萬人感染了新型冠狀病毒，但當局並不知情。據作者說，這些未報告的病例大多發生在那些症狀輕微或沒有症狀但仍具有傳染性的人身上。

華中科技大學公共衛生學院院長鄔堂春教授是這項研究的負責人，鄔堂春教授表示：根據我們最保守的估計，至少59%的感染者沒有經過檢測，並可能感染他人。這也許可以解釋為什麼病毒傳播得如此之快。

在對鑽石公主號郵輪的3711名乘客和船員的反覆測試和密切監視後，亞特蘭大喬治亞州立大學數學流行病學家傑勒多·考爾（Gerardo Chowell）教授3月12日在學術期刊《Eurosurveillance》雜誌上發表研究顯示，鑽石公主號上約700名感染者中，約有18%從未出現症狀。

3月19日，香港研究人員發表在《自然醫學》（Nature Medicine）雜誌上的論文構建的數據模型顯示，武漢人群中感染新冠肺炎的有症狀的患者病死率約為1.4%，遠低於目前統計數據顯示的4.5%的病死率。

而據財新3月23日獨家報道，引述中國疾控中心一位知情專家的話，「現在（武漢）每天還能檢出幾例或十幾例無症狀陽性者，還不能判斷武漢的傳播是否徹底阻斷。」

2 「症狀前」風險一度被忽視

在《南華早報》引用的報告中，截至2月底的接受檢測人群裡有超過4.3萬檢測呈陽性的患者屬於無症狀感染者（沒有呈現出立即症狀），但是接受了隔離和檢測。

彼時，中國宣佈的確診新冠病例約為8萬，呈陽性的4.3萬無症狀感染者並未被納入確診病例的統計中。

僅就「無症狀感染者」統計而言，該份報告的數據也與中國官方公佈的數據差距顯著。

2月24日，中國疾病預防控制中心的流行病學家在《美國醫學會雜誌》網絡版上發表的一篇論文中寫道，截至2月11日，在44672例確診病例中，有889名無症狀患者。

這些研究報告的結果同時在質疑世衛組織的早先說法。

根據世界衛生組織（WHO）國際代表團在中國訪問後發佈的一份報告估計，無症狀感染者佔病例總數的1%至3%，並稱無症狀感染“非常罕見”。

世衛組織表示：“無症狀感染者的傳染性在疾病傳播中的作用尚不清楚，但無症狀的攜帶者不太可能是一個關鍵因素。”

最新的數據顯示了無症狀感染的比例可能大幅被低估了，而症狀前的傳播風險也被一同忽視了。

3 為「無症狀患者」定性有多難？

我們知道，對於無症狀人群的進一步研究和了解將幫助全球各國實施更為有效地公共衛生干預政策。

但同時，難以統計的無症狀病例也給防疫帶來了很大的不確定性，同時各國對無症狀感染者是否納入確診病例也採取不同的統計方法，這給流行病傳播動力的估算帶來挑戰。

根據世衛組織的指南，將所有檢測呈陽性的人歸為確診病例，無論他們是否出現症狀。

韓國就採取了這種統計方法。但是中國在2月7日改變了其分類指南，只將那些有症狀的患者作為確診病例。

直至現在，無症狀感染者仍不能算是新冠肺炎確診病例。官方也未曾通報過該部分人群規模。

國家衛健委副主任曾益新2月14日在新聞發佈會上稱，按照疫情發佈相關規定，僅對外公佈新冠肺炎疑似病例和確診病例。“無症狀感染者不屬於病例，不需對外公佈”。

美國、英國和意大利則不給無症狀的人提供檢測服務，長期接觸病毒的醫務工作者以及重要職位官員除外。

在病毒傳播的早期階段，亞洲國家能夠迅速地遏制疫情，可能與其對密切接觸者進行檢測有關，不管其是否表現出症狀都需要接受檢測並隔離。

比如中國和韓國，對任何與病人有過密切接觸的人進行檢測的方法——不管病人是否有症狀——也許可以解釋為什麼這兩個亞洲國家似乎已經控制了病毒的傳播。

與此同時，隨著病毒在全球的迅速擴散，在大多數歐洲國家和美國，受限於檢測能力，目前多采取分診措施，只為有症狀的人提供檢測，感染人數繼續迅速上升。

在疫情發展中早期的2月，中外專家曾對無症狀感染者是否應該納入確診病例存在爭議。

一名參與過國家衛健委新冠肺炎診療方案修訂的專家在接受財新記者採訪時表示，無症狀感染者主要是指，在針對密切接觸者的核酸檢測篩查中，發現有一定比例出現核酸陽性。修訂過程中曾對無症狀患者能不能診斷為確診病例有過討論，但最後遭到否決。

“沒有症狀的話就不算病人，這部分陽性的人到底是什麼，光是核酸陽性，能不能作為診斷的金指標”，有專家認為，無症狀感染者很可能是病毒攜帶者，這部分人未來有可能轉化為病人，也有可能轉化為轉陰或終身攜帶。

昆士蘭大學病毒學者Ian Mackay則認為，官方數據忽略這些病例給人的印象是，該病毒比實際情況更嚴重，這可能會誤導其他準備應對新冠病毒流行的國家。

4 潛在傳播風險幾何

而目前更待回答的問題是，這些無症狀感染者的傳染性如何？

一項尚待發表在《新發傳染病》（Emerging Infectious Diseases）雜誌的研究正在對無症狀感染者的傳染性提供線索。

美國德克薩斯大學奧斯汀分校的科學家正在進行的研究估計，在他們研究的中國93個城市的450個病例中，無症狀感染者導致的病毒傳染約佔10%。

儘管無症狀感染者由於沒有症狀，被認為傳播病毒的幾率更小，但這並不意味著無症狀感染者體內的病毒載量會低於有症狀的感染者。

香港大學的流行病學和生物統計學教授本傑明·考林（Benjamin Cowling）表示，“有明確證據表明感染者可以在症狀出現之前傳播感染，他們通常在症狀出現前1-2天傳播”。

一個德國的研究小組於3月8日發佈在醫學預印本medRxiv的研究顯示，一些新冠肺炎患者在發病早期，即症狀較輕時，喉部拭子中的病毒水平較高。

研究人員說，這意味著病毒很容易通過咳嗽或打噴嚏的方式釋放出來，這一過程被稱為病毒脫落，並傳播給他人。

此外，廣東省疾控中心於3月19日在新英格蘭醫學雜誌NEJM發表的文章表明，新冠肺炎患者在發病後不久就檢測到了高病毒載量，有一位感染者從未表現出症狀，但是他所釋放的病毒量與出現症狀的患者相當。

這項研究是對該新冠肺炎不同階段病毒脫落程度的首次詳細分析。這些數據證實了許多科學家的猜測: 一些感染者“在輕症或無症狀時具有高度傳染性”。

但具體嚴重程度如何，仍不清楚。

上海兒童醫學中心的一項針對全國700多名受感染兒童的研究發現，56%的兒童出現輕微或無症狀情況。許多科學家擔心這會導致低估兒童對新冠病毒的易感性。

研究人員表示，如果這些研究結果成立，那麼就需要採取緊急措施控制助長大流行的輕症和無症狀病例。

關閉學校、取消公共聚會，讓人們呆在家裡，遠離公共場所，這些有力的社會隔離措施是阻止這些無症狀病例傳播的唯一途徑。

中國對無症狀感染者的控制很大程度上得益於有效的隔離措施，讓許多無症狀患者通過隔離自愈，從而大大減少了病毒的進一步傳播。

整體來看，中國疫情疫情防控已經進入中後期，而海外疫情正值爆發上升期，防控措施仍不可掉以輕心，有效的公衛干預政策應該綜合考慮疫情發展階段和研究進展等多方因素。

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