學好心臟電生理，首先要掌握這些基礎知識
近幾年，隨著科技水平的日新月異，心律失常介入治療的工具層出不窮，如房顫消融開通了AI技術，運用了心腔內超聲（ICE），壓力消融大頭等等，確實給術者和患者帶來了較大獲益，也給培養房顫消融新術者縮短了學習曲線。
但同時也逐漸出現了一些急功近利、浮躁的現象，忽視了對心臟基礎電生理的學習，個別年輕的術者跳過了基礎電生理的學習過程，一開始就學房顫消融，當術中出現陣發性室上速時反而措手不及。電生理醫生逐漸變成了導管消融匠。今天就與廣大電生理愛好者們一起重溫部分基礎電生理的知識。
01
正常的心臟激動順序及
多導儀上各個導管腔內圖擺放的位置
正常情況下竇房結髮放電衝動，經結間束傳導至房室結，然後經希氏束、左右束支，最後傳導至心室肌。腔內圖記錄通道的排序原則：自上而下、由近及遠（圖1）。
圖1 左側為各導管放置位置，右側為腔內圖記錄通道（圖片來源網絡）
02
各間期的正常範圍及意義
P-A間期：從心電圖上最早P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內傳導時間，平均40ms。
A-H間期：自房間隔下部經房室結至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時間，平均60～130ms。
H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內傳導時間，平均10～25ms。
H-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統內的傳導時間，平均35～55ms。
P-A間期延長說明傳導障礙位於心房內；A-H間期延長表明阻滯部位位於房室結；H波增寬或分裂為H、H'兩個成分表明希氏束內傳導阻滯；H-V間期延長表明傳導阻滯位於HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。
03
心內電生理檢查的幾個重要概念
1、心臟不應期：心肌組織或心肌細胞受刺激發生激動反應，立即在很短的時間內完全地或部分地喪失興奮性，這一電生理特性稱為不應性，激動後不應性所持續的時間稱為不應期。
心內電生理檢查中，常用採用程序期前刺激S1S2，當S1S2配對間期逐漸縮短（亦稱S2刺激逆掃描），最後S2進入不應期，表現為心臟某部分不被S2激動(圖2)。
圖2
2、向心性室房逆行傳導（圖3）：心室程序刺激時，室房逆行傳導的順序正常，位於希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經室房逆傳的心房電活動。多數情況下，說明室房逆行傳導經房室結。但HIS束旁旁道亦可出現向心性室房逆行傳導。
圖3:可見A波的激動順序是由近及遠
3、偏心性室房逆行傳導（圖4）：心室程序刺激時，室房逆行傳導的順序異常，遠離希氏束的電極最早記錄到逆傳的心房電活動。說明室房逆行傳導經房室旁道。
圖4 可見心室刺激時A波的激動順序是由遠及近
4、遞減傳導：遞減傳導是經房室結傳導的重要特徵（圖5），心內電生理檢查常用這種現象來排除房室旁路，因房室旁路傳導為“全或無”。但“慢旁路”也可具有遞減傳導的特性，需要從其他方面鑑別。遞減傳導可用S1S2程序刺激，逐漸縮短S1S2配對間期，觀察S2引起房室或室房傳導的反應。
圖5 S2刺激時VA間期比S1刺激時的VA間期延長，提示遞減傳導
04
心臟程序電刺激方案
1. 分級遞增刺激：較被檢查者基礎心率快10～20次/分的頻率起搏，每次起搏30～60s。間隔1～2分鐘，頻率遞增10～20次/分進入下一次循環，直至心臟某部位達有效不應期或出現最長的竇房結恢復時間。
2. 連續遞增刺激：用較低的頻率起搏，而後逐漸增加起搏頻率，保持1:1 起搏奪獲，直至心臟某部位達有效不應期。此種刺激方式可減輕超速抑制的影響，常用於不應期測定。
3. 短陣快速刺激：用比被檢查者的心率快30次/分的頻率快速起搏10～20次，用於終止快速心律失常。
4. 成串刺激：由幾組短促、快速的刺激脈衝組成。
5. 程序期前刺激：指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次後，發放一個期前刺激S2，每一週期遞減S1S2的配對間期，遞減的幅度可更加具體情況設定。通常S1S2的配對間期可以10ms遞減。
例如：S1S1（500ms），S1S2的配對間期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配對間期10ms遞減，第一個週期為S1S2（500 ms/300 ms），第二個週期即為S1S2（500 ms/290 ms），第三個週期即為S1S2（500 ms/280 ms），以此繼續S1S2刺激。一般，至到心臟某部分不應期，S2不能起搏心臟時，或誘發出需要的心電現象，可結束。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次後，發放2個期前刺激，分別為S2和S3，固定S1S2的配對間期，每一週期，減低S2S3的配對間期。
05
暈厥的患者一般需要進行哪些電生理檢查內容
1、測定竇房結恢復時間（SNRT）和矯正的竇房結恢復時間（CSNRT）
2、測定基礎和心房遞增刺激下的HV間期，評估希-蒲系統的傳導功能，必要時進行藥物試驗。
3、在右心室不同部位（如心尖部和流出道）進行心室程序刺激誘發室性心律失常。
4、心房程序刺激誘發室上性心動過速。
06
室上速的心內電生理檢查
在做心內電生理檢查前，應該充分了解臨床資料，比如年輕的AVRT可能性大一點，老年的房速、AVNRT可能性大一點。同時對比竇律與心動過速發作時的心電圖，對鑑別室上速也是非常有幫助，但最終明確診斷需要進行心內電生理檢查。
另外，幾種室上速的發作機制也要充分理解：
（1）AVNRT為折返性心動過速，其心動過速侷限於房室結，常表現為經慢徑前傳、快徑逆傳，也可表現快徑前傳、慢徑逆傳，慢徑前傳、慢徑逆傳等，其逆向心房激動順序表現為從下至上，心律失常發作不依賴於心室肌。
（2）AVRT為大折返性心動過速，常表現為經房室結前傳，旁道逆傳，心律失常發作依賴於心房、房室結、心室肌。
（3）AT多數為局灶激動，然後經房室結、希氏束、左右束支傳導至心室肌，其心律失常發作不依賴於房室結及心室肌。
為了避免漏診或誤診，我們應該要遵循一定的標準套路，儘量多的放置電生理導管，有的放矢的做刺激。室上速的電生理檢查主要包括在竇律時的刺激（用於誘發心動過速和鑑別診斷）和心動過速時的刺激（用於終止心動過速和鑑別診斷）。
1、上臺為竇性心律時
（1）常規進行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆傳，則旁道存在的可能性較小（圖6）。如果S1S1 400ms呈現1:1傳導，此時需要觀察CS近端至遠端A波激動順序，如果是偏心性室房逆傳，則說明存在旁道可能；如果是向心性室房逆行傳導，則行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1傳導，隨後進行心室程序刺激，觀察S2是否室房遞減傳導，全或無還是存在跳躍現象並進行誘發。全程注意A波的激動順序是否發生改變。
圖6: 心室刺激時室房逆傳三度
（2）如果心室刺激呈向心性室房逆傳，且表現為全或無現象，此時可行HIS旁起搏進一步鑑別。將起搏電極放置HIS旁（小A-小H-大V），通過不同電壓起搏觀察起搏出現寬窄QRS波時，兩者的S-A間期（刺激型號到A波的距離）有無明顯變化，SA間期不變（小於30ms）考慮AVRT（圖7），SA間期延長考慮AVNRT和AT。
圖7:HIS旁起搏出現寬窄QRS波時，兩者的S-A間期幾乎相等，考慮存在旁道。
（3）竇律下進行心室不同部位起搏，比較右室基底部起搏與心尖部起搏VA間期，如果存在旁道，因基底部離瓣環較近，離旁道心室插入點較心尖部近，故VA間期短。
（4）進行心房程序刺激，觀察是否存在前傳雙徑並進行誘發，必要時在異丙腎上腺素激發下進行，如出現跳躍（圖8）、折返並誘發出心動過速（圖9），則考慮診斷為AVNRT。
圖8 可見S2 300ms較S2 310ms出現明顯的A-H延長，呈現跳躍現象
圖9 典型的慢快型AVNRT
2、上臺為心動過速發作時
（1）此時仔細觀察心房激動順序，如果呈現從高到低順序，則考慮AT；因為AVNRT最早激動點在希氏束、冠狀竇口，AVRT最早激動點在瓣環心房側。
（2）心動過速時VA呈1:1逆傳且偏心性，考慮為AVRT。VA出現分離或不固定可以排除AVRT。
（3）RS2刺激，心動過速時在希氏束不應期發放一個心室刺激（晚發RS2），如果H波不提前，但能提前A波，並且心動激動順序相同，考慮AVRT。
（4）以小於心動過速周長進行心室起搏，停止起搏在心動過速繼續前出現V-A-V反應，考慮AVRT和AVNRT，如出現V-A-A-V反應，考慮AT，但必須排除假性V-A-A-V反應。
（5）行心室拖帶時，注意觀察室性融合波，如果在最大QRS融合波時A波被提前，考慮存在旁道可能。
上述的方法適用於大部分室上速的鑑別診斷，但存在多種室上速並存時，我們可以採用“剝筍法”，先把明確的消融後再繼續做電生理檢查，再消融。
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