肖相如 誦明書院
《傷寒論》是中醫必學、必背內容。2018年，你的傷寒學得怎麼樣？2019年，你還在堅持學好中醫的道路上嗎？星光不負趕路人，時光不負有心人。加油吧，中醫的有志之士
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學好《傷寒論》的三步曲
作者/肖相如老師
《傷寒論》成就了無數名醫，也難倒了無數想成為名醫的學子。不學好《傷寒論》就不可能成為真正的中醫。怎麼才能學好《傷寒論》呢？
背原文、抓特異性方證、理解張仲景原意，這就是學好《傷寒論》的三步曲。”
—1— 背原文
不背會原文是不行的，僅僅背原文是不夠的。凡是要跟我學中醫的人，我的研究生、徒弟，或者我教過的學生，入門的功夫就是背《傷寒論》。
如果不願意背《傷寒論》，就不要說想學中醫。學中醫必須學《傷寒論》，學《傷寒論》首先要背會原文。對於《傷寒論》，不背會是不可能真正理解的。
初學時先記住，不理解沒關係，只要記住了，最終是可以理解的。如果記不住，說理解也是沒有用，打開書理解，合上書記不住，臨床時就不會用。
難道臨床時，病人等你去翻書、翻手機？
如果你記住了第379條“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，其實你已經會用了。
見到發熱與嘔吐的病人，用小柴胡湯就好了，即使還沒有理解也沒關係呀，你可以慢慢去理解。
《傷寒論》就是語錄式的條文，前面是證，後面是方，記住了原文，就可以用了。用了就有效，學習的興趣和信心自然就有了。
很多人學不好中醫的原因就是沒有學好《傷寒論》，學不好《傷寒論》的原因就是不肯下苦功背，總是想理解，希望理解了就能記住。
但結果總是事與願違，不能登堂入室，一輩子徘徊在中醫的門外。
我認真地學了6年《傷寒論》。
前3年是因為我要考湖北中醫學院《傷寒論》專業的研究生，主要的時間就是背《傷寒論》，背到提到條文號碼就能背出原文，提到原文就能說出條文號碼。
考上湖北中醫學院的研究生以後，跟著李培生、梅國強兩位恩師又學了3年《傷寒論》。
工作以後在中國中醫研究院研究生部和北京中醫藥大學教《傷寒論》，一輩子在學習、教授、運用《傷寒論》。
現在很多人看不上死記硬背，認為要先理解後記憶，甚至認為不記憶也沒關係，因為需要記的東西可以通過智能化設備來解決，有一個手機所有要記的東西隨時都可以找出來。
然而，醫生就是力氣活，主要的知識都必須先記住。
經典的原文要背會，中藥的性味、歸經、功效、主治、禁忌、用法、用量必須記住，方劑的藥物組成、藥物用量、功效、主治、煎服方法也必須記住，經絡循行、穴位必須記住。
這些記不住，當醫生就懸了。
不是不需要理解，而是首先要記住。
—2— 抓“特異性方證”
《傷寒論》由條文組成，條文主要討論證和方的關係。下面以桂枝湯證的部分條文為例進行討論。
“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出；嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）
太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）
太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）
太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法；若不上衝者，不得與之。（15）
太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16）”
《傷寒論》主要由這樣的條文組成。條文中沒有六經辨證的特徵，也沒有辨證論治的特徵，有的只是證和方。
絕大部分的條文格式相同，即前面是證，後面是方，證方相連，方證同條。這就是方證。這些條文的主要內容是證和方，討論的是證和方的適用程度。
對一個方而言，和證的關聯程度有以下幾種：
1. 有的證是特異性的適用等級，即可以達到方到證除的特效，就是“主之”；
2. 有的證是一般適用等級，就是“宜”；
3. 有的證是可能適用等級，就是“可與”；
4. 有的證是不適用等級，就是“不可與”。
這就是《傷寒論》條文的主要模式。
以上是關於桂枝湯證的部分條文，討論的都是證和桂枝湯之間的關係，即什麼證可以桂枝湯主之，什麼證宜桂枝湯，什麼證可與桂枝湯，什麼證不可與桂枝湯。
“特異性方證”，就是方和證之間具有特異性的關聯，可以達到方到證除的特效，具有精準、快捷、高效的特徵。
方到證除
通俗的說法是藥到病除，但藥到病除適合於形容西醫的特效，因為西醫以病為治療單位，以藥為治療手段。
中醫以證為治療單位，以方為治療手段，也有以藥為治療手段的，如單方，或叫單行，但很少。
證是中醫的治療對象單位，方是中醫的治療手段單位。證和方之間的關聯程度決定了療效的好壞。
而“特異性方證”，是證和方之間關聯程度最高的級別，也是中醫學所能達到的最好療效，即方到證除，亦即特效。
《傷寒論》中，凡是“主之”的方證，絕大部分屬於“特異性方證”，是方證中的精華。
學習《傷寒論》首先要抓住“特異性方證”，還要在此基礎上，根據《傷寒論》的原意，結合臨床實踐不斷拓展、發掘“特異性方證”。
掌握的“特異性方證”越多，臨床療效就越好。
《傷寒論》的核心是方證，方證中的精華是“特異性方證”。
—3— 理解醫聖仲景原意
先看一則桂枝湯的驗案。
患者劉某某，男，45歲，因受涼出現發燒，體溫37.8度，無汗，惡寒，頭痛，後部明顯，脖子難受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌質淡有齒痕苔薄白，脈浮弱。平時大便溏，容易拉肚子。
處方：桂枝15克，白芍15克，生薑5片，大棗12枚，炙甘草6克。
1劑，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次溫服，藥液的溫度稍高，有微微燙口的感覺，服藥後10分鐘，喝200毫升熱稀粥，蓋被子睡覺2小時，全身出微汗而愈。
這個病人是無汗的，怎麼可以用桂枝湯？這就要弄清楚張仲景的原意。
關於桂枝湯的功效，張仲景在第16條中說“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。”
顯然說明，桂枝湯的功效和麻黃湯的發汗不一樣。如果不理解“解肌”的實質，就不可能真正學會桂枝湯的運用。
什麼是“解肌”？
歷版的教材中有兩種解釋。一種是“解除肌表之邪”；一種是“解肌祛風，為發汗之緩劑”。這兩種解釋沒有說清楚“解肌”的真正意思。
我給大家一個定義：解肌是通過補脾胃而達到調補營衛、協調營衛關係，恢復營衛功能而汗出邪去的方法。
桂枝湯是其典型代表。肌，還有肌肉的意思。
桂枝湯證和麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在於補脾胃。
所以，桂枝湯的根本是補脾胃而祛外邪。
首先從組方分析，桂枝湯屬於辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風的作用外，還可調補中焦，強壯胃氣。
桂枝辛甘溫，除可解肌祛風，溫通血脈外，尚可溫補脾胃，《神農本草經》謂“主咳逆上氣，結氣喉痺，吐吸，利關節，補中益氣”。
生薑辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃。
甘草甘平，益氣健脾。
大棗甘平，補脾益胃，滋營養血。
芍藥酸苦微寒，養血斂營，《神農本草經》謂“主邪氣腹痛，除血痺，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。
全方五味藥，都有補脾胃的功效。
服桂枝湯後要求啜熱稀粥，資谷氣以補脾胃。可見，桂枝湯解肌祛風源於調和營衛，調和營衛源於補益中焦。
在脾胃強健、氣血充沛的基礎上，用桂枝通調衛氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，則營內守而不致過汗傷正。
營衛和而腠理開合有度，腠理開而發汗祛邪，邪去則腠理合而汗自止。
章楠在《傷寒論本旨》中論桂枝湯時說：“此方立法，從脾胃以達營衛，周行一身，融表裡，調陰陽，和氣血，通經脈。”
明確了以上道理，我們就可以廣泛使用桂枝湯了。可以這麼理解，脾胃虛弱的人感受了寒邪以後，表現為發熱、汗出、惡風、脈緩者，就是太陽中風。
這是太陽中風的典型表現、基本表現。所以，見到發熱、汗出、惡風、脈緩的就是桂枝湯主之。
反之，雖然沒有中風的典型表現，但是病人在感受寒邪的同時，有脾胃虛弱的表現，或素體脾胃虛弱而感受寒邪者，也是桂枝湯的適應證。這就是對原文第42條的解釋。
《傷寒論》第42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。
太陽病，外證未解，治療原則應該是發汗。脈浮弱，顯然不適合麻黃湯之發汗，用桂枝湯之解肌更為妥當。如果是脈浮緊，當然要用麻黃湯。這是根據脈象判斷病機，選擇治法的示例。
還應該注意的是，如果脈浮弱與惡風、汗出並見，用桂枝湯是毫無疑問的；但，即使是脈浮弱與惡寒、無汗並見，也提示正氣不足，用麻黃湯發汗應慎重，用桂枝湯解肌更穩妥。
理解張仲景的原意，也是拓展“特異性方證”的主要途徑。根據以上理解，仿《傷寒論》成例：脾胃虛弱感受寒邪者，桂枝湯主之。
與你一起學習《傷寒論》，使用經方，學習經方，推廣經方。
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