学好心脏电生理，首先要掌握这些基础知识
近几年，随着科技水平的日新月异，心律失常介入治疗的工具层出不穷，如房颤消融开通了AI技术，运用了心腔内超声（ICE），压力消融大头等等，确实给术者和患者带来了较大获益，也给培养房颤消融新术者缩短了学习曲线。
但同时也逐渐出现了一些急功近利、浮躁的现象，忽视了对心脏基础电生理的学习，个别年轻的术者跳过了基础电生理的学习过程，一开始就学房颤消融，当术中出现阵发性室上速时反而措手不及。电生理医生逐渐变成了导管消融匠。今天就与广大电生理爱好者们一起重温部分基础电生理的知识。
01
正常的心脏激动顺序及
多导仪上各个导管腔内图摆放的位置
正常情况下窦房结发放电冲动，经结间束传导至房室结，然后经希氏束、左右束支，最后传导至心室肌。腔内图记录通道的排序原则：自上而下、由近及远（图1）。
图1 左侧为各导管放置位置，右侧为腔内图记录通道（图片来源网络）
02
各间期的正常范围及意义
P-A间期：从心电图上最早P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间，平均40ms。
A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60～130ms。
H间期：自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间，平均10～25ms。
H-V间期：自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间，平均35～55ms。
P-A间期延长说明传导障碍位于心房内；A-H间期延长表明阻滞部位位于房室结；H波增宽或分裂为H、H'两个成分表明希氏束内传导阻滞；H-V间期延长表明传导阻滞位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。
03
心内电生理检查的几个重要概念
1、心脏不应期：心肌组织或心肌细胞受刺激发生激动反应，立即在很短的时间内完全地或部分地丧失兴奋性，这一电生理特性称为不应性，激动后不应性所持续的时间称为不应期。
心内电生理检查中，常用采用程序期前刺激S1S2，当S1S2配对间期逐渐缩短（亦称S2刺激逆扫描），最后S2进入不应期，表现为心脏某部分不被S2激动(图2)。
图2
2、向心性室房逆行传导（图3）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序正常，位于希氏束邻近的电极部位最早记录到经室房逆传的心房电活动。多数情况下，说明室房逆行传导经房室结。但HIS束旁旁道亦可出现向心性室房逆行传导。
图3:可见A波的激动顺序是由近及远
3、偏心性室房逆行传导（图4）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序异常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。
图4 可见心室刺激时A波的激动顺序是由远及近
4、递减传导：递减传导是经房室结传导的重要特征（图5），心内电生理检查常用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可具有递减传导的特性，需要从其他方面鉴别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐渐缩短S1S2配对间期，观察S2引起房室或室房传导的反应。
图5 S2刺激时VA间期比S1刺激时的VA间期延长，提示递减传导
04
心脏程序电刺激方案
1. 分级递增刺激：较被检查者基础心率快10～20次/分的频率起搏，每次起搏30～60s。间隔1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长的窦房结恢复时间。
2. 连续递增刺激：用较低的频率起搏，而后逐渐增加起搏频率，保持1:1 起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制的影响，常用于不应期测定。
3. 短阵快速刺激：用比被检查者的心率快30次/分的频率快速起搏10～20次，用于终止快速心律失常。
4. 成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲组成。
5. 程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2的配对间期，递减的幅度可更加具体情况设定。通常S1S2的配对间期可以10ms递减。
例如：S1S1（500ms），S1S2的配对间期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（500 ms/300 ms），第二个周期即为S1S2（500 ms/290 ms），第三个周期即为S1S2（500 ms/280 ms），以此继续S1S2刺激。一般，至到心脏某部分不应期，S2不能起搏心脏时，或诱发出需要的心电现象，可结束。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，固定S1S2的配对间期，每一周期，减低S2S3的配对间期。
05
晕厥的患者一般需要进行哪些电生理检查内容
1、测定窦房结恢复时间（SNRT）和矫正的窦房结恢复时间（CSNRT）
2、测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希-蒲系统的传导功能，必要时进行药物试验。
3、在右心室不同部位（如心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常。
4、心房程序刺激诱发室上性心动过速。
06
室上速的心内电生理检查
在做心内电生理检查前，应该充分了解临床资料，比如年轻的AVRT可能性大一点，老年的房速、AVNRT可能性大一点。同时对比窦律与心动过速发作时的心电图，对鉴别室上速也是非常有帮助，但最终明确诊断需要进行心内电生理检查。
另外，几种室上速的发作机制也要充分理解：
（1）AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传，慢径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌。
（2）AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
（3）AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌。
为了避免漏诊或误诊，我们应该要遵循一定的标准套路，尽量多的放置电生理导管，有的放矢的做刺激。室上速的电生理检查主要包括在窦律时的刺激（用于诱发心动过速和鉴别诊断）和心动过速时的刺激（用于终止心动过速和鉴别诊断）。
1、上台为窦性心律时
（1）常规进行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆传，则旁道存在的可能性较小（图6）。如果S1S1 400ms呈现1:1传导，此时需要观察CS近端至远端A波激动顺序，如果是偏心性室房逆传，则说明存在旁道可能；如果是向心性室房逆行传导，则行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激，观察S2是否室房递减传导，全或无还是存在跳跃现象并进行诱发。全程注意A波的激动顺序是否发生改变。
图6: 心室刺激时室房逆传三度
（2）如果心室刺激呈向心性室房逆传，且表现为全或无现象，此时可行HIS旁起搏进一步鉴别。将起搏电极放置HIS旁（小A-小H-大V），通过不同电压起搏观察起搏出现宽窄QRS波时，两者的S-A间期（刺激型号到A波的距离）有无明显变化，SA间期不变（小于30ms）考虑AVRT（图7），SA间期延长考虑AVNRT和AT。
图7:HIS旁起搏出现宽窄QRS波时，两者的S-A间期几乎相等，考虑存在旁道。
（3）窦律下进行心室不同部位起搏，比较右室基底部起搏与心尖部起搏VA间期，如果存在旁道，因基底部离瓣环较近，离旁道心室插入点较心尖部近，故VA间期短。
（4）进行心房程序刺激，观察是否存在前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃（图8）、折返并诱发出心动过速（图9），则考虑诊断为AVNRT。
图8 可见S2 300ms较S2 310ms出现明显的A-H延长，呈现跳跃现象
图9 典型的慢快型AVNRT
2、上台为心动过速发作时
（1）此时仔细观察心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑AT；因为AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVRT最早激动点在瓣环心房侧。
（2）心动过速时VA呈1:1逆传且偏心性，考虑为AVRT。VA出现分离或不固定可以排除AVRT。
（3）RS2刺激，心动过速时在希氏束不应期发放一个心室刺激（晚发RS2），如果H波不提前，但能提前A波，并且心动激动顺序相同，考虑AVRT。
（4）以小于心动过速周长进行心室起搏，停止起搏在心动过速继续前出现V-A-V反应，考虑AVRT和AVNRT，如出现V-A-A-V反应，考虑AT，但必须排除假性V-A-A-V反应。
（5）行心室拖带时，注意观察室性融合波，如果在最大QRS融合波时A波被提前，考虑存在旁道可能。
上述的方法适用于大部分室上速的鉴别诊断，但存在多种室上速并存时，我们可以采用“剥笋法”，先把明确的消融后再继续做电生理检查，再消融。
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