“為什麼尿中有血？”——血尿
“最近腰痠背痛，怎麼回事？”——腎積水引發腰痛
“每天都沒精神，吃不下！”——乏力、食慾不振
有一種腫瘤容易被人忽視，發病率與惡性程度遠高於膀胱癌，它是輸尿管癌。為什麼細細的輸尿管也會生腫瘤？為什麼輸尿管腫瘤不容易被發現？讓我們來揭開輸尿管癌的面紗。
人體血液通過腎臟腎單位的過濾後形成尿液，尿液由腎盞腎盂通過輸尿管到達膀胱，這一路上尿液接觸的均是尿路上皮細胞，而當這些尿路上皮細胞發生基因突變後，就會發生腫瘤，我們稱之為尿路上皮癌，輸尿管內惡性腫瘤多為此種類型，其與發生在腎盞腎盂和膀胱內的惡性腫瘤多為同一種類型。
早期的輸尿管腫瘤因症狀隱匿、體積小，故不容易被發現。老年人的反覆無痛性肉眼血尿需要警惕，尤其是伴有腎積水，甚至反覆發作的腎絞痛，更需要來醫院做全面的檢查。有腎積水，說明輸尿管有梗阻，有可能是血塊、結石、狹窄或腫瘤引起，所以當有無痛性肉眼血尿時，超聲、靜脈尿路造影、CT尿路造影、尿路核磁共振檢查是需要的。
本期參加MDT的患者，是57歲的趙大叔。去年的11月起，他的腰部出現疼痛，還有一次小便完沖水時發現血尿。於是到醫院做了腹部CT和病理活檢，發現是浸潤性的輸尿管癌，IV期。又做了PET/CT的全身檢查，發現還有多處轉移徵象。
畫圈處分別為輸尿管癌、肝轉移、胰腺轉移
“癌症晚期”、“多發轉移”是腫瘤患者和家屬最怕聽到的詞，但“種一棵樹最好的時間是十年前，其次是現在”，同理，“對付癌症最好的時機是早篩查，其次是發現即治療”。趙大叔和家屬希望尋求遏制癌症進展的方案，且看美中嘉和國際多學科會診專家團制定怎樣的診療方案。
會診紀實
國際多學科會診，為患者制定“一人一方案”，其合理化和個性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。
會診開始，與會專家全面、完整地瞭解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等幾十人的醫療隊伍，開啟了此次的多學科會診。
患者病歷
診斷
右側輸尿管癌 IV期
病情介紹
患者，男性，57歲
2019-11開始無明顯誘因出現右側腰痛。2020-01-06見一次肉眼血尿。
2020-01腹部CT：右側輸尿管盆段密度增高，右腎盂及右側輸尿管上段積水，擴張；左腎結石。
2020-01-22行輸尿管病灶活檢。病理：浸潤性高級別尿路上皮癌，局部伴腺樣分化。
2020-03-02 PET-CT：右側輸尿管中下段佔位，2.8*1.9cm，符合腫瘤性病變；肝內多發轉移，腹膜後，左鎖骨上多發淋巴結轉移；胰腺體尾部佔位，考慮惡性，轉移待排，累及周圍血管；直腸右側小結節灶，代謝不高，兩側腹股溝小淋巴結增生，隨訪。
患者目前仍有左側腰部疼痛，NRS評分6分，予泰勒寧 1片/次 q6h止痛。自發病以來體重下降5kg。
查體:PS 90 。左側鎖骨上可捫及一小淋巴結，1*1cm，質地較韌，右側腰部壓痛，其餘心肺腹查體無特殊。
既往史：診斷“痛風”8年，目前控制可。
過敏史：“青黴素過敏”。
吸菸/飲酒史:抽菸，喝酒幾十年，已戒。
家族史：父親診斷“肝癌”，姐姐診斷“肺癌”。
討論時刻
腎積水如何處理？
泌尿系統中的管道部分自上而下是由腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道構成，管道系統所有環節的通暢是尿液正常排出的前提。輸尿管腫瘤造成管道狹或梗阻，會導致尿液排出障礙，進而出現輸尿管積水、腎積水。腎積水如合併感染時可出現膿尿和全身中毒症狀，慢性腎積水會造成腎萎縮。
需要與泌尿外科會診，通過裝支架或外引流等方式，解決腎積水問題。
需要放化療嗎？
腰痛是腎積水常見的症狀，解決腎積水問題，疼痛問題能部分緩解。
考慮到肝、腹膜後、左鎖骨上等處均有轉移灶，且患者處於IV期，以化療為主。對於晚期尿路上皮癌的藥物系統治療，根據MD安德森指南仍優先推薦以鉑類為基礎的化療方案，如GC（吉西他濱+順鉑）或MVAC（氨甲蝶呤+長春花鹼+阿黴素+順鉑）方案。
若疼痛未見緩解，可行局部疼痛部位的姑息放療。放療可縮小腫瘤，儘可能緩解腫瘤造成的各種症狀和疼痛，最大程度延長患者的“無症狀生存期”。
胰腺部腫塊是第二原發腫瘤嗎？
Tips：什麼是第二原發腫瘤？
相對於第一原發癌而言，在排除轉移癌的前提下出現在人體內的第二個癌症稱之為第二原發癌，可發生於與第一原發癌相同的器官，也可發生在不同的器官。
患者起病為腰背痛，與胰腺病灶符合；此後才出現輸尿管癌的泌尿系統症狀；且PET-CT可見SUV值肝臟和胰腺均高於輸尿管的病灶。所以需要排除胰腺第二原發腫瘤的可能。
腫瘤標誌物CA199 在胰腺癌的復發檢測和術後放化療療效評估方面具有良好的臨床價值，所以可複查CA199，以及進行胰腺增強CT篩查，排除第二原發胰腺癌可能。
會診結論
經過詳細討論，會診專家給出如下意見：
複查CA199，胰腺增強CT檢查等排除第二原發胰腺癌可能；與泌尿外科會診緩解右腎積水情況；若疼痛緩解，IV期患者以化療為主；若疼痛未見緩解，行局部疼痛部位的姑息放療。
IV期的患者不必迷茫，有藥有治療，就有希望。
文章審較：王斌醫生 影像供圖：溫阿明醫生
美中嘉和國際多學科會診專家團隊
傅深 教授
國際多學科會診組長
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