急性心肌梗死（AMI）与消化道出血均属于内科危急重症，当二者同时出现，患者死亡率迅速升高。AMI 合并上消化道出血并不是一种罕见的情况，特别是在老年、危重患者中，这种情况也是临床医生面临的一大难题。尤其在当今对冠心病患者积极抗血小板治疗的时代，合并消化道出血的现象不容忽视。
一 消化道出血与AMI 预后的关系
抗血小板药物是急性冠脉综合征（ACS）治疗的核心措施。ACS抗栓治疗不断强化，2015年ESC NSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在阿司匹林基础上加用一种P2Y12受体拮抗剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者；在仔细评估出血和缺血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年。
一项欧洲注册研究入选6212例经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，随访所有出血事件。30天内消化道出血比例不超过20%，而1年内消化道出血超过30%（图1）。长期出血不良反应发生率最常见的部位是胃肠道。
图1. PCI 患者30天和1年的消化道出血事件。
ACUITY研究
该研究纳入13819例高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分为三个抗凝组：普通肝素或低分子肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、单用比伐卢定组。主要观察终点为30天内发生的缺血性复合终点（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血运重建）、严重缺血事件及总临床结局。
研究结果显示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡风险（图2）；大出血增加PCI 术后死亡率（图3）。
图2. 随访30天和1年全因及心血管死亡事件。
图3. 大出血与PCI 术后死亡事件。
二 AMI 治疗期间消化道出血的评估
AMI 患者PCI术后消化道出血的常见病因包括消化道溃疡、Malory-Weiss综合征、出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张或消化道肿瘤等。AMI 合并消化道出血的评估见图4。
图4. AMI合并消化道出血评估流程。
AMI 合并消化道出血的危险分层见图5。
图5. AMI合并消化道出血的危险分层。
三 AMI 合并消化道出血的治疗策略
（1）质子泵抑制剂（PPI）
研究表明，与H2受体拮抗剂相比，PPI 可显著降低再出血率及需手术治疗的患者比例。指南推荐，PPI治疗始终贯穿用于急性非静脉曲张性消化道出血。与氯吡格雷联用时，考虑使用CYP2C19酶抑制作用较小的抑酸剂。
2017年欧洲ESC/EACTS冠心病双抗治疗指南推荐，双联抗血小板治疗人群均预防性应用PPI。泮托拉唑和雷贝拉唑对于增加心血管事件风险的潜在临床相关性最低。
（2）止血药
全身止血药包括维生素K1、酚磺乙胺、氨基己酸、血凝酶、巴曲亭等。国内共识和指南认为，止血药物的疗效尚未证实，不作为一线推荐。
（3）降低门脉压力药
垂体后叶素和血管加压素的止血率约在50%~80%，再出血发生率高，不能提高生存率，可引起心肌或外周循环缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留。不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽。
（1）内镜下止血
内镜下止血起效迅速、疗效确切。推荐对Forrester分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血。常用内镜止血方法有药物局部注射、热凝止血和机械止血。
内镜下止血时机：AMI 发病24小时内内镜检查的并发症较发病24小时后检查的风险明显增加。内镜检查前应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略。
（2）介入止血
对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影（DSA）检查有助于明确出血的部位和病因，必要时可行栓塞治疗。
（3）手术止血
各种检查未能明确诊断而出血不止的病情凶险者，药物、内镜、介入治疗失败者，可行内科、影像介入、外科多学科协作，病情紧急时剖腹探查，术中结合内镜检查，明确出血部位后治疗。
1. 微小出血
微小出血指任何无需药物干预或进一步评估的出血，如皮肤淤血或瘀斑、自愈性鼻出血、非常小的结膜出血。
双联抗血小板治疗（DAPT）管理：持续DAPT。
口服抗凝药（OAC）管理：考虑持续OAC或隔次使用。
一般管理：让患者放心；识别可能的预防策略并与患者讨论；告诉患者药物依从性的重要意义。
2. 轻度出血
轻度出血指任何需要医学关注，但不需要住院治疗，如非自愈性鼻出血、中度结膜出血、泌尿系统及消化系统的少量失血或轻度咯血。
DAPT管理：继续DAPT；缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其是再次发生出血时。
OAC管理：三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。
一般管理：识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗；既往未服用PPI 者，加用PPI；告诉患者药物依从性的重要意义。
3. 中度出血
中度出血指任何出血导致血红蛋白丢失＞3 g/dL和/或需要住院，血流动力学稳定，不会加速进展，如泌尿系统、消化系统和呼吸系统出血，失血显著，需要输血。
DAPT管理：改用单联抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12抑制剂，尤其是上消化道出血患者；认为安全后尽快恢复DAPT；可考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其是再次发生出血时。
OAC管理：除血栓风险较高患者外，均可停用OAC，必要时使用拮抗药控制出血；若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用维生素K拮抗剂者，除高缺血风险者外，INR应控制在2.0~2.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量至最低有效剂量；三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC；若双联疗法出血，安全情况下停用抗血小板药物。
一般管理：发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI；识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗；告诉患者药物依从性的重要意义。
4. 严重出血
严重出血指任何严重的活动性出血致患者生命处于危险中，如严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血。
DAPT管理：考虑停用DAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其是上消化道出血患者；治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时。
OAC管理：考虑停用OAC或使用OAC逆转剂至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）；如果有临床指征，一周内再启动治疗，考虑维生素K拮抗剂目标INR值为2.0~2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征；接受三联抗栓者，考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗；患者使用双联治疗时，如果认为安全，可考虑停用抗血小板治疗。
一般管理：发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI；血红蛋白＜7~8 g/dL时，考虑输注红细胞；考虑输注血小板；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。
5. 危及生命的出血
危及生命的出血指严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中，如大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道、活动性颅内出血、脊髓或眼内出血、或导致血流动力学不稳定的任何出血。
DAPT管理：立即停用所有抗栓药物；一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其是上消化道出血患者。
OAC管理：停用OAC或使用OAC逆转剂。
一般管理：低血压时给予补液；不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注；也可考虑血小板输注；发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI；如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源。
抗栓患者消化道出血稳定后，应尽快恢复抗栓治疗，时机应结合内镜治疗个体化处理，充分治疗下，一周后恢复抗栓治疗可能是合适的。
ESGE指南推荐内镜治疗后再出血风险低危（FIIc，FIII）的患者可立即恢复阿司匹林；如果是消化性溃疡高危患者（FIa，FIb，FIIa，FIIb）患者，在内镜止血充分的前提下，推荐内镜治疗后的第3天重启阿司匹林治疗，并早期恢复第2种抗血小板药物。
六 小结
• 消化道出血增加AMI 患者不良事件发生率；
• 建议DAPT的同时预防性应用PPI；
• 针对出血程度多学科协作止血；
来源
陈玉国. 急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略. 长城会2019.
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