再審申請人（一、二審訴訟地位）：xxx，男/女，x年x月x日出生，x族，……（寫明工作單位和職務或職業），住……。聯繫方式：……。
法定代表人/指定代理人：xxx，……。
委託代理人：xxx ，……。
被申請人（一、二審訴訟地位）：xxxxx，……。
（以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）
再審申請人xxxx因與xxx……（寫明案由）一案，不服xxx人民法院（寫明原審法院的名稱）xxxx年xx月xx日作出的（xxxx）……號民事判決/民事裁定/民事調解書，現提出再審申請。
再審請求：
……
事實與理由
……（寫明申請再審的法定情形及事實和理由）
此致
xxxx人民法院
再審申請人（簽名或者公章）
年 月 日
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