前些天，梅姐姐醫院的新聞上了新華社客戶端—
“促服務質量提升 四川有了首家頭孢免皮試醫院”
“頭孢免皮試”—這做法新鮮也不新鮮。
不新鮮是因為已經有醫院這樣在做。應該是藥物使用的大勢所趨。
新鮮是因為是四川首家這樣做的醫院，在提高醫療服務質量的踐行中無意中拔得頭籌。成為吃“頭孢免皮試”這螃蟹的四川第一家。
梅姐姐也在微頭條當天話題中順便提了提。
沒想到，這話題引起了不少朋友的爭論。
爭論是很正常的。畢竟，隨便搜一搜，就可以看到很多新聞......
乾脆找點兒資料咱們一起來聊聊，
“頭孢免皮試”到底是否合理？會不會給患者、醫務人員和醫院帶來更大風險？
具體怎麼操作才合理？
β-內酰胺類抗生素是指化學結構中具有β-內酰胺環的一大類抗生素。這類抗生素殺菌活性強、毒性低、適應症廣。屬於β-內酰胺類抗生素的頭孢菌素在臨床較為廣泛。
臨床常用的青黴素、頭孢菌素、單環 β內酰胺類和碳青黴烯類等都屬於此類抗生素。
β-內酰胺類抗生素引起的過敏反應臨床最為常見，可同時誘導 IgE、IgG 和細胞介導的各型過敏反應，且該類藥物間存在交叉過敏反應，與藥物結構、雜質等有關。
少數患者對頭孢存在過敏反應，因多種原因，目前國內大部分醫療機構，使用頭孢前常規進行皮膚試驗（以下簡稱“皮試”）。
但當前國際上通行做法以及國內部分醫院已經開始免頭孢皮試。
這個話題，咱們從以下幾個方面來聊聊：
1、藥物過敏反應與皮試的預測價值
藥物過敏反應分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。
Ⅰ型為IgE介導的速髮型過敏反應，通常在給藥後數分鐘到1小時之內發生，典型臨床表現為蕁麻疹、血管神經性水腫、支氣管痙攣及過敏性休克等。
Ⅱ型為抗體介導的溶靶細胞過程，例如藥物誘發的血小板減少性紫癜。
Ⅲ型為免疫複合物介導，例如血清病、藥物相關性血管炎等。
Ⅳ型為T細胞介導，例如藥物接觸性皮炎、固定性藥疹、Stevens/Johnson綜合徵、中毒性表皮壞死鬆解症等。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為非IgE介導的遲髮型過敏反應，通常在給藥1小時直至數天後發生。
皮試僅對Ⅰ型（速髮型）過敏反應有預測價值，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型（遲髮型）過敏反應沒有預測價值。
不止是青黴素、頭孢，很多藥物都可能在使用後出現藥物過敏反應。
關於青黴素，其藥物過敏的原因較為明確，致敏的主要抗原決定簇和次要抗原決定簇較為明確，皮試符合率>70%，有規範的皮試方法。青黴素必須皮試，無爭議。
同屬於β-內酰胺類抗生素的頭孢類藥物結構與青黴素類似，所以可能與青黴素存在交叉過敏。
但是頭孢類藥物的環結構較青黴素類更加穩定，所以與青黴素類相比,頭孢菌素的過敏反應發生率較低。頭孢菌素類抗菌藥物全身性一般過敏反應的發生率為 0.07%～2.8%，過敏性休克罕見（0.0001%～0.1%）。
2、頭孢菌素皮試的預測價值？目前頭孢皮試執行現狀，為何要提頭孢免皮試？
頭孢菌素皮試對過敏反應的預測價值遠低於青黴素皮試。頭孢菌素類抗菌藥物皮試目前缺乏明確的循證依據。皮試符合率<30%。
不同於青黴素有較為明確的致過敏原因，引發頭孢類抗菌藥物過敏反應的半抗原的主要決定簇與次要決定簇不明確。
因為頭孢菌素的體內降解產物尚未明確，無商業化皮試試劑，頭孢皮試方法不統一、操作欠規範、結果判讀標準不當等原因導致皮試陽性預測值和靈敏度低。
皮試結果假陽性,易使患者錯過最佳用藥方案，嚴重限制了患者抗菌藥物的選擇範圍，導致使用品種不合理，間接促進了細菌耐藥性的加劇。
皮試結果假陰性,則可能誤導臨床醫護人員,輕視患者暴露於過敏反應的風險,產生不必要的糾紛。
《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2015 年版）》及《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》均未規定使用前頭孢類藥物前需皮試。
《新編藥物學》第 15 版意見：對青黴素過敏者慎用，對頭孢菌素有過敏反應者禁用，對頭孢菌素類藥物皮試不做常規性規定，使用前必須經過皮試的應按照說明書執行。
從國內來看，2018年重慶與浙江質控都出臺了發佈頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗意見或共識建議使用頭孢類藥物時，一般情況下藥品說明書未提及皮試的頭孢菌素, 無須皮試。僅在某些特殊情況下建議皮試。
3、什麼是交叉過敏反應？
簡單說，就是對一種藥物過敏的話，對另一種化學結構上跟這種藥物有某個相同結構的藥物也可能出現過敏反應。
比如：既往研究認為β-內酰胺類抗菌藥物發生交叉過敏反應，指對於某種β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者，由於其體內免疫球蛋白（Ig）E可識別特定的β-內酰胺結構或相同/相似的側鏈結構，從而增加對其他β-內酰胺類抗菌藥物過敏的可能性。
4、青黴素與頭孢菌素的交叉反應性的大致發生率以及原因
青黴素與第一代頭孢菌素之間交叉反應性較高，約為10%。
但第二代頭孢菌素與青黴素之間交叉反應發生率僅為2%～3%。
第三、四代頭孢菌素與青黴素之間的交叉反應率更低至0.17%～0.7%。
近年證據表明頭孢菌素的抗原決定簇主要由其側鏈結構所構成。目前研究認為頭孢菌素C7位側鏈結構對於青黴素與頭孢菌素之間的交叉反應性最為重要（見附表），而非β內酰胺環。
5、頭孢菌素之間的交叉反應性
頭孢菌素之間的交叉反應性可能主要是由於具有相同或相似的C7位側鏈，另外，相同或相似的C3位側鏈對交叉反應性也有一定影響（見附表）。
附表.β內酰胺類藥物側鏈結構相似性比較
6、是不是所有患者都可以免皮試輸注頭孢呢？怎麼操作？
不是。
需要仔細詢問患者有無藥物過敏史，再決定下一步操作，可參見以下流程。
總結一下重點吧：
1、輸注頭孢類藥物的確可能引起過敏反應甚至死亡。但是這並不是其使用前必須做皮試的理由。
2、頭孢菌素類抗菌藥物皮試目前缺乏明確的循證依據。皮試符合率<30%。
原因是引發頭孢類抗菌藥物過敏反應的半抗原的主要決定簇與次要決定簇不明確。
皮試無統一規範、方法等，導致皮試結果不能反映患者輸注後的真實情況，
皮試假陽性，導致選藥使用品種不合理，間接促進細菌耐藥性加劇。
皮試結果假陰性,可能誤導臨床醫護人員，對患者輸注時出現過敏表現掉以輕心，導致醫療風險。
既然皮試不能準確預測和預防頭孢過敏，自然應該淘汰，故而頭孢免皮試必然是大勢所趨。
3、“頭孢免皮試”是指無特殊情況條件下，頭孢菌素給藥前無需常規進行皮試。
並不是所有患者不分青紅皂白一律免皮試。
“頭孢免皮試”與否是需要針對不同人群區別對待。
注意：有以下情況者擬使用頭孢菌素時，給藥前需進行皮試：
（1）藥品說明書明確要求皮試的；
（2）既往本人有明確過敏史（包括藥物、食物、過敏性疾病）的患者；
（3）對於既往有明確的青黴素或頭孢菌素速髮型過敏反應史（除嚴重過敏反應）的患者，擬使用頭孢菌素時，獲得患者知情同意後，可選用與過敏藥物側鏈不同的頭孢菌素（見前面附表）並在使用前用擬使用藥物進行皮試。
4、注意甄別藥物過敏史
預防和降低過敏反應風險應更多依靠：
①詳細詢問和甄別既往藥物過敏史；②用藥期間的密切觀察；③無論皮試過程中，還是用藥過程中，均需要配備嚴重過敏反應搶救藥品和設備，且醫務人員須熟練掌握嚴重過敏反應搶救流程 。
甄別既往藥物過敏史應認真、詳細詢問：
①可疑致敏藥物品種；②給藥途徑；③給藥與出現疑似過敏反應的時間間隔；④臨床表現；⑤處置；⑥轉歸；⑦經治醫生所做診斷。
5、不做皮試，過敏了怎麼辦？
醫療工作屬於高風險工作，過敏反應很難預測。即便是皮試，也不能準確預測。
不管是否出臺“頭孢免皮試”的意見。對於醫務人員，最重要的是詳細詢問患者過敏史。充分履行醫療危險注意義務。判斷患者是屬於免皮試的一般患者，還是應皮試的特殊情況。不管怎樣，在使用頭孢時時刻注意觀察，做好急救準備遠比依賴皮試結果更重要！
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