A6工作室魏然
非車欺詐案例解析
公眾責任保險，是保險領域一個常見的保險險種，在保險市場上有著廣闊的空間和巨大的發展潛力。有保險就有欺詐，公眾責任保險，也常常伴隨著各種欺詐現象的發生，今天，我們就給大家介紹一起，公眾責任保險的欺詐案例。我們先來一起熟悉一下，公眾責任保險的保險責任和免責範圍。
保險責任
在保險期間內，被保險人在保險單載明的區域範圍內因經營業務發生意外事故，造成第三者的人身傷亡或財產損失，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。
參照機動車保險理解，不難看看出，公眾責任保險也是承擔對第三者的一個賠償責任。
責任免除
第六條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
（一）投保人、被保險人及其代表的故意行為或重大過失；
（二）戰爭、敵對行動、軍事行為、武裝衝突、罷工、騷亂、暴動、恐怖活動；
（三）核輻射、核爆炸、核汙染及其他放射性汙染；
（四）大氣汙染、土地汙染、水汙染及其他各種汙染；
（五）行政行為或司法行為；
（六）地震、颱風、暴雨、洪水等自然災害；
（七）火災、爆炸、煙燻；
（八）被保險人超越經營範圍的行為；
（九）被保險人侵害他人姓名權、名稱權、肖像權、名譽權、榮譽權以及個人隱私的行為；
（十）被保險人侵害他人商標權、專利權、著作權以及商業秘密的行為；
（十一）被保險人所有、管理的機動車輛、核設施、航空航天器、鐵路機車、海上設施、船舶、起重機械、電梯、升降機、自動扶梯導致的損失。
第七條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：
（一）被保險人或其僱員的人身傷亡及其所有或管理的財產的損失；
（二）被保險人應該承擔的合同責任，但無合同存在時依法仍然應由被保險人承擔的經濟賠償責任不在此限；
（三）罰款、罰金及懲罰性賠償；
（四）非人民法院以判決方式做出的精神損害賠償，但保險人事先書面同意的不在此限；
（五）間接損失；
（六）投保人、被保險人在投保之前已經知道或可以合理預見的索賠情況；
（七）被保險人或其僱員出售、贈與的產品、貨物、商品所導致的損失；
（八）因建設工程施工引起的任何人身傷害和財產損失；
（九）患傳染病以及食物、飲料、酒精中毒造成的損失；
（十）被保險人或其僱員因從事醫師、藥劑師、美容師、會計師、審計師、設計師、監理師、評估師、律師等專門職業造成的損失；
（十一）被保險人或其僱員因從事加工、修理、改進、承攬等工作造成委託人的損失；
（十二）停放車輛車內財產的損失或因刮蹭、碰撞、傾覆造成停放車輛的損失；
（十三）在中華人民共和國境外（包括港澳臺地區）所發生的任何事故所造成的損失；
（十四）在保險單列明的區域範圍外所發生的任何損失；
（十五）本保險合同中載明的免賠額。
第八條 其他不屬於本保險責任範圍內的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。
案例解析
一家連鎖餐飲公司，為自己公司投保了公眾責任保險，有一天給保險公司報案稱， 報案稱一個顧客滑到，肋骨骨折，要求賠付醫藥及誤工、護理費用。
被保險人遞交傷者相關索賠材料顯示，工資證明顯示傷者當地某體育用品商店工作，職業為設備安裝師。然後細心的審核人員，在住院病歷中，意外發現病人職業欄中所填的是“廚師”。
對於傷者的職業，無論是安裝師還是廚師，其實都不影響保險的賠償責任。但是，由於被保險人是餐飲企業，而傷者如果恰恰是該單位的廚師，則不夠成賠償責任。
理賠人員首選電話向被保險人店長核實傷者身份，店長信誓旦旦稱之前不認識傷者，更不可能是本店工作人員，電話中並要求保險公司儘快賠償，不然就要撥打12378進行投訴。
12378是一個保險行業內部投訴電話，普通人並不常用，而店長隨口就準確說出電話號碼，明顯受到過保險專業人士的指點。這也引起理賠人員的懷疑，隨後，理賠人員在沒有通知該店店長的情況下，來到事故餐廳進行就餐，並且利用一個機會，進入後廚，向工作人員打聽是否人士傷者，後廚工作人員顯然誠實的多，明確表示傷者就是該店廚師，工作中摔傷一直在家休養。
至此，理賠人員的猜想得到驗證，並與被保險人進行溝通，被保險人隨即承認，請熟人幫忙開具一個體驗用品公司的工作證明，混淆傷者身份騙取保險的想法，並明確表示放棄索賠。
【後記】非車險是一個小眾險種，理賠材料也相對簡單。但是，在審核時，工作人員仍然要保持高度的責任心和職業敏銳性，事出反常必有妖，切記不可輕易放過任何一個疑點。
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