Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology
本文摘译自Bisch S, Nelson G, Altman A. Impact of Nutrition on Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in Gynecologic Oncology. Nutrients. 2019;11(5):1088. Published 2019 May 16. doi:10.3390/nu11051088
1. 引言
妇科恶性肿瘤是一组异质性疾病，它对女性的影响不分种族和文化背景。妇科恶性肿瘤异质性的特点，由此提出了一个独特的营养学挑战，卵巢癌患者往往在晚期才被发现，临床营养不良的发生率高达20%。子宫内膜癌通常在早期就被诊断出来，其与体重指数（BMI）的升高和胰岛素抵抗有关。在宫颈癌患者中，营养不良发生率差别很大：在IV期患者中高达60%的病人存在营养不良，而在I期的患者中营养不良率仅为4%。更复杂的问题是妇科恶性肿瘤的治疗方式的差异：根治性手术往往是治疗晚期疾病的一个重要手段。营养状况是围手术期并发症发生率和死亡率的相关因素，肥胖和胰岛素抵抗是围手术期并发症发生率的独立危险因素。人群中人口统计学和疾病相关的差异给患者围手术期的临床管理创造了一个挑战。
本文介绍围手术期营养管理的主要环节，因为它涉及到妇科肿瘤快速康复外科(ERAS)的要求，并探讨在患者人群治疗中应该个性化。
2. 手术前的营养状况
术前营养不良和血清白蛋白水平与发病率和死亡率的增加有关，在术前7-14天改善营养状况可改善临床预后。
目前已有多种营养状况筛查评分用于帮助识别高危的患者，这些量表包括: 营养风险筛查评分(nutritional risk screening NRS 2002)、主观全面评估(subjective global assessment SGA)、患者生成的主观全面评估(patient-generated subjective global assessment PG-SGA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool MUST)和术前营养筛查(preoperative nutrition screen PONS)。虽然各种评价系统缺乏横向比较，但它们都采用基本相同的结构，在临床上易于实施。根据欧洲临床营养和代谢学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN)的指南对严重的营养不良症的定义: 过去6个月体重减轻10-15% ，BMI<18.5kg/m2，SGA = C，NRS>5，或白蛋白<30g/L。营养摄入不足每日饮食总量50%的患者应在术前进行优化，术后继续进行肠内营养。当肠内营养不能满足能量需要时，可以使用肠外营养。有研究发现术前进行营养补充10天可减少肺癌患者的术后并发症发生率(长期漏气和需要支气管镜检查的肺不张) (需要支气管镜检查的气胸和肺不张)。
术前4-6周停止过量饮酒可能与术后并发症的减少有关，但需要进一步的高质量研究。
术前筛查和纠正营养不良是ERAS的关键因素，有助于创造一个最佳的内环境来应对手术的影响，特别是在妇科恶性肿瘤中。
国外ERAS中心制作的患者ERAS宣教材料，把接受手术比作参加马拉松长跑运动
3. 术前禁食
术前禁食是作为对抗反流和误吸的预防性策略而提出的。第一例麻醉后的吸入性肺炎发生在1848年。Mendelson等在1946年发表了“产科麻醉期间胃容物吸入肺部的情况 ”，是描述此类并发症的最早一批文章之一，其中描述了产妇群体的误吸率。尽管在文章的统计中只有两例产妇的死亡，但它成为了麻醉原则的基石，也是所有患者术前“保持空腹（nothing by mouth）”的依据，术前禁食的目标是麻醉前胃液少于200毫升。术前禁食的策略并非无害; 长时间的禁食状态会导致胰岛素抵抗的增加、高血糖、分解代谢和肌肉分解。
尽管吸入性肺炎的实际发生风险很低，“保持空腹（nil per os NPO）”的做法已经持续了几十年，直到最近才受到挑战。术前禁食并没有考虑电解质失衡、脱水和胰岛素抵抗。许多研究和综述文章已经将围手术期应激与高强度运动活动进行了比较，因为这两种状态在营养需求、无氧代谢和氧需求方面有着相似的要求。术前禁食导致的空腹状态，减少了肝糖原储存，增加了胰岛素抵抗，并增加了术后应激反应。术后高血糖与并发症发生率和死亡率的增加独立相关。
许多研究已经表明，与禁食相比，术前2小时内的清流质质饮食不会增加胃内容物，降低胃液的pH 值，也不增加并发症的发生率。胃轻瘫、腹膜炎以及与胃排空障碍有关的疾病是否存在相似的特点尚未有很好的证据，需要进一步的研究。在进行更多的研究之前，应该注意到功能性消化不良、雌激素/孕激素水平升高、自主神经病变和应激状态的情况。循环中雌激素的增加已被证明能抑制胃排空，对于具有雌激素分泌功能的肿瘤(如成人型颗粒细胞卵巢肿瘤)患者应加以注意。在警惕上述的特殊情况的同时，大多数麻醉指南建议在手术前2小时可以摄入清流质，6小时禁食固体食物。
ERAS术前管理
4. 碳水化合物储备（Carbohydrate Preloading）
运动员的碳水化合物储备已被证明可以提高运动成绩和增加肌肉糖原储存。“空腹状态”可以在最后一餐后4小时内触发，这会导致术后胰岛素抵抗和高血糖，从而增加术后并发症的风险，包括住院时间延长、肾衰竭、感染、再次手术、心肌梗死和死亡。“空腹状态”通过线粒体功能障碍引起胰岛素抵抗。提倡术前碳水化合物储备以减轻炎症，增加胰岛素敏感性，改善术后肌肉功能，并改善患者报告的结局指标。术前的碳水化合物储备似乎对胃排空没有什么影响。近期在结直肠外科领域越来越多的发表研究明碳水化合物储备可以改善与手术相关的胰岛素抵抗，缩短住院时间，并且应该常规使用。此外，碳水化合物的摄入与患者健康状况的显著改善有关，患者报告饥饿和焦虑减少。虽然还没有对接受妇科或妇科肿瘤手术的患者人群进行研究，但这些发现在这些患者群体中仍然有效。许多妇科肿瘤手术包括大范围的解剖和广泛的切除，对患者身体造成巨大的手术压力和生理负担。
最常用的口服补充剂是麦芽糊精及含麦芽糊精的口服补充剂，使用方法是晚上50克，早上100克，术前3小时50克。晚上摄入碳水化合物意味着创造糖原储备，而早上摄入碳水化合物意味着让肌体转变为一种“喂养”状态。为了达到有效的效果，术前的碳水化合物储备的补充剂需要含有12% 的碳水化合物，其渗透压为135 mOsm/kg，目前大多数“运动”饮料的碳水化合物占比约为6-7%。口服补充剂中的碳水化合物可以减少渗透负荷和缩短胃排空时间.从其他膳食来源(例如面食)或补充剂(例如运动恢复凝胶)摄取碳水化合物的情况尚未有研究。
某品牌“运动”饮料的营养素标签
很少有专门针对糖尿病患者的研究。Gustafsson等在2008年发表的一项研究中检查了25名2型糖尿病患者与10名非糖尿病患者。虽然葡萄糖峰值出现时间有差异，但胃排空没有负性变化。虽然糖尿病患者有胃排空延迟的危险，但他们也最有可能从避免禁食和术前碳水化合物摄入而降低高血糖中受益。现代禁食指南可以安全地用于没有并发症的2型糖尿病患者，但是对于1型糖尿病或长期控制不佳的糖尿病患者应该进行个体化治疗。
由于临床医生(内科医生、麻醉医师和护士)的接受程度、后勤的挑战、资金缺乏以及药物问题，手术前碳水化合物储备的实施目前受到限制。
ERAS的术中管理
5. 术后营养护理
对饮食相关并发症的恐惧导致了过往主张的术后禁食。传统上建议病人不要进食任何东西，通过清流质饮食、全流饮食和普食等几个阶段进行缓慢的进行性的饮食调节。虽然最近在改变这种术后饮食管理惯例中已经取得了进展，但是变化一直是缓慢的，导致出现营养问题的病人仍在增加，从而减缓患者的康复速度甚至出现不良的临床结局。
建议在术后维持适当的营养状态已有相关的研究支持。关于早期肠内营养的多项随机对照研究已在妇科肿瘤的手术病例中进行，大多数研究集中在术后24小时内经口的热量摄入。在妇科肿瘤手术中的研究表明，术后24小时内经口摄入热量可缩短住院时间，改进术后排气时间，并且没有增加并发症的发生率。大多数研究表明，在吻合口瘘、伤口愈合或肺部并发症方面并发症发生率相当，甚至有所改善。研究表明早期进食其恶心的发生率更高，但随着现代手术后针对恶心和呕吐的围手术期管理方案的实施，呕吐和鼻胃管插入并没有增加。在结直肠癌患者中，术后第一天的营养支持是影响5年生存率和死亡率的独立预后因素。很多妇科肿瘤中心在术后饮食管理上已经发生改变，允许病人术后立即进行标准饮食，并且并发症发生率没有明显增加，然而，这种做法尚未普及。术后饮食的组成成分还有待讨论；研究表明术后高蛋白饮食可以降低并发症的发生率。目前，外科病人对蛋白质需求没有明确的指导方针，但是，急诊护理指南建议每天每公斤体重摄入2.0克蛋白质和25-30千卡热量。这些营养摄入得到美国快速康复学会和围手术期质量指南的支持。
美国MD Anderson癌症中心的ERAS营养支持方案
ERAS的术后管理
6. 免疫营养
围手术期营养补充和免疫营养是一个快速发展的研究领域。免疫营养素是指那些通过补充营养素来对免疫系统产生可测量的影响的营养素。目前的研究集中在减轻术后炎症的影响，以及加快术后康复。目前研究中感兴趣的营养成分包括: 多不饱和脂肪酸 / omega-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、抗氧化剂和核苷酸。一项针对35个随机对照试验组成的大型系统综述显示，在围手术期饮食中补充精氨酸可以减少总体感染(RR=0.59)和住院时间，其死亡率没有差异。几个大型的在结直肠病人人群中进行的随机试验比较了免疫营养 / 高蛋白饲料和高热量补充，发现在研究组的感染率较低和住院时间较短。尽管许多检测免疫营养素的试验都涉及到肠道或结直肠手术，但最近一项对泌尿外科患者进行的随机对照试验显示，与对照组相比，接受围手术期免疫营养素治疗的患者，其炎症反应更弱。在一项由 Celik 等(2009年)发起的妇科肿瘤研究中随机抽取50名患者接受免疫增强型与标准肠内营养进行比较，免疫营养组的患者对饮食的耐受性良好，免疫功能更强，住院时间缩短。
在术前阶段，免疫营养可能是最有益的，除了最复杂的手术之外，在所有手术中，术前免疫营养可能比术后免疫营养更重要。最近的一项研究发现，在接受胰十二指肠切除术手术的患者中，术前单独的免疫营养补充相当于术前和术后的补充，可以减轻由于手术紧张引起的负面免疫反应。最近的一项研究表明，妇科肿瘤患者口服营养补充剂的依从性仅为50%。原因可能在于快速过渡到普通饮食和较少的病人依赖口服补充剂。
7. 嚼口香糖
嚼口香糖在ERAS方案和许多医疗中心中被广泛使用以提高术后康复。嚼口香糖作为一种假的喂养的形式可以通过胃肠道系统的刺激而减少缺乏饮食下的术后肠梗阻的发生。无糖口香糖中的六羟基醇也可以发挥渗透作用，降低肠梗阻的风险。在2015年Short 等发表了一篇入组81项研究针对9072名患者的综述中，结直肠和接受剖宫的产患者，嚼口香糖可以缩短术后首次排气和首次排便的时间。还有证据表明，嚼口香糖能略微缩短住院时间。然而在最近的一项随机对照研究中显示住院时间和肠梗阻发生率没有差异。嚼口香糖的好处也可能因在ERAS路径下其他措施的实施而减弱。多达三分之一的患者由于身体(假牙)或个人原因而不能接受嚼口香糖。目前使用口香糖仍然有些争议，然而，由于它有具有相对较低的并发症风险，仍然在许多ERAS中心得到使用。
8. 结论
围手术期营养管理是任何ERAS方案的重要组成部分。对病人的管理应在手术前开始，并进行适当的临床评估和营养不良筛查。营养不良的病人应给予最佳的营养补充治疗，开始肠内营养和必要时使用肠外营养手段。理想的营养补充治疗应该在术前7-14天开始。术前的空腹状态的避免可以通过限制禁食时间和手术前夜和手术前3小时的碳水化合物储备来实现。术后营养应在术后立即开始，并快速过渡。营养管理应尽可能根据患者的具体需要和采用循证决策。通过手术医生、麻醉医生、护士和营养师的多学科合作模式，妇科肿瘤患者可以从积极的营养管理中获得多种益处。
译者简介
潘宏信
深圳大学第三附属医院（深圳罗湖医院）妇产科
学术研究方向：女性生殖道畸形的基础及临床研究工作，医学人工智能应用，快速康复外科。社会兼职：深圳市大数据研究院医学人工智能应用团队负责人，《中国微创外科杂志》通讯编委，美国腹腔镜内镜外科医师协会（SLS）国际代表，中国医师协会妇产科分会手术加速康复学组秘书
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