導讀
很多醫生門診病歷寫得特別簡單，甚至有些就一句話帶過。其中包含的風險極大。
來源：醫脈通作者：劉嚴本文為作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。
一場訴訟，翻出30年前的病歷，狀告醫院30年前的診療行為有過錯。為了賠償，挑戰全國頂尖權威醫院，真是夠拼的。歷經一年多的訴訟，最終患齡方敗訴損失近2萬元，法院給的公正可能來得遲一些，但永遠不晚。為什麼患方不能多存一些感恩的心呢？
案件回顧
患者李某，80後，1987年於兒童醫院就診，診斷兩性畸形；1988年再次就診查染色體為46XY，體徵：外陰部僅見陰蒂樣及其下的尿道外口，無陰道，未觸及睪丸。1989年被診斷為：男性尿道下裂？隱睪（右）。
之後患者轉入某三級甲等整形醫院（下簡稱整形醫院）就診，病案記錄：因外陰異常來院，外形非男非女，曾在兒童醫院查染色體46XY，查外陰僅有如陰蒂狀小凸起，尿道口可見，但無陰囊及睪丸，也無陰道，在協和醫院查肛診未及子宮。右側捫及不到睪丸，左側捫及黃豆大小可移動物？解釋有關發育、性別、治療意見，按男性或按女性整形，目前年幼可暫不手術。
1992年，患者再次到醫方就診，病歷記載：今年7歲，外觀如一般同齡女孩，但尚未發育，也尚無第二性徵，外陰區無陰道，陰蒂下有尿道口，大小便無障礙。囑家長，在今後近幾年注意患孩有無性徵發育和“下腹痛”週期表現，即時複診。以後可行陰道再造。2000年，患者在醫方接受整形手術。出院診斷：尿道下裂，陰囊型。
2006年，患者的精子檢查報告顯示：離心鏡檢未見精子。2011年再次檢查。精液分析報告單載：離心後鏡檢未見精子。門診病歷載：先天性尿道下裂，雙側隱睪，行手術右側切除，左側固定術，PE：左睪2-1，右睪缺如……原發性不全，無精症。
患者於2018年將整形醫院訴至法院，要求醫方賠償醫療費及精神損害撫慰金共計20萬元。患者認為，在1989年和1992年醫方兩次診療行為中沒有做出明確的性別診斷並進行相應整形手術，致使患者被誤認為女性且無生育能力。
2018年底，司法鑑定所對本案進行了司法鑑定。
鑑定意見書指出：患者出生後發現外生殖器畸形、兩性畸形，由於就診時年齡分別為4歲及7歲，年齡較小，第二性徵未發育，不是前尿道下裂嚴重程度改善的最佳手術時機，醫方建議暫不手術，即時複診，視今後發育情況決定手術方案，醫方上述診療行為符合診療規範，存在誤診及耽誤診治的依據不充足，無明顯過錯。
2000年，患者住院完善檢查後，醫方結合患者第二性徵發育情況決定行“尿道下裂矯治、陰莖矯直採用包皮內板瓣尿道成形，恥骨上膀胱造瘻術”，術前患方對於患者性別為男性無異議，就手術方案也無異議，醫方在此基礎上書面徵得患方同意手術，術後能夠給予相應對症治療，醫方診療符合規範，處理及時，耽誤診治的依據不足，無明顯診療過錯行為。
根據現有鑑定材料，醫方對患者的診斷明確，處置妥當，手術指徵把握準確，治療效果尚可，損害結果主要與其自身生殖系統發育、疾病轉歸等其他因素等有關，與醫方的診療行為無明確因果關係。醫方在診療過程中存在病歷書寫上欠準確、嚴謹的過錯（病歷中入院日期寫錯），根據現有鑑定材料，其過錯與患者的損害結果無因果關係。
對於鑑定意見，患者提出異議，鑑定所出具答覆函進行回覆：對於患有外生殖器畸形、兩性畸形的患兒，儘管染色體組型46XY中性染色體有Y染色體，但臨床上也要觀察患者性徵發育，視將來性徵發育狀況決定手術方案。外科整形性別選擇需考慮患方（包括監護人及患者本人）意願和性徵發育等因素，單純依據染色體組型46XY中性染色體有Y染色體就將患者外生殖器整形為男性的甚為不妥，
醫方就性別方面有“外形非男非女；外觀如一般同齡女孩”的表述，未準確確定為男或女，並無不當，不存在明顯過錯。最終法院駁回患者的全部訴訟請求，案件受理費4300元，鑑定費15000元，由患者負擔。
不治療，給建議也要擔責
既往涉及手術科室的案例，多是做個手術，出現意外或術後併發症，又或是術後未能獲得患方滿意的效果，患方因不滿訴訟索賠。少數是因為需要急診手術的患者，由於醫方未能識別危急狀況，沒及時手術，或沒手術把患者放走了，導致嚴重後果，最終導致索賠。而像本期案例中，患者並非急症、醫方也未進行手術，指示給予了一些治療意見就招致訴訟的，並不多見，特別是已經時隔近30年。
很多醫生被起訴，一臉無辜地說，我也沒給患者治療，為什麼要賠償？很多醫生認為沒治療，沒給“治”壞就沒有責任，不會導致患方訴訟、索賠。實際上並不是這樣的，從本案能夠立案、能夠以三十年前門診病歷資料作為鑑定資料，可見對於門診的診療意見，醫方需要擔責。因此，對於任何一個患者，無論是門診的，住院的，甚至是網絡諮詢的，都不能掉以輕心。
無論是診斷、開檢查、治療、開具證明文件，都是診療行為，都可能在日後被追責。上學的時候，老師說，出門診一定要在治療建議後面寫上四個字——不適隨診，不要小瞧了這四個字，很多人都是吃過大虧的。如今感覺，不但要有這四個字，其他注意事項也最好寫在治療建議中，儘量詳盡，以防被找後賬。
醫療訴訟時效有多長？
欄目中分享的案件多數都經歷了三年五載，像本案中起訴醫方30年前診療行為過錯的還真不常見。很多脈友認為，如今人身侵權案件的訴訟時效都已適用1年的特殊訴訟時效了，這個案例是否超過訴訟時效了？
訴訟時效，是指民事權利受到侵害的權利人在法定的時效期間內不行使權利， 當時效期間屆滿時,即喪失了請求人民法院依訴訟程序強制義務人履行義務權利的制度。在超過訴訟時效後,當事人仍然享有起訴的權利（即訴權），但是將喪失勝訴的權利，人民法院不再予以強制保護。最長訴訟時效是指對於各類民事權利予以保護的最長時效期間，其適用前提是從權利被侵害之時開始計算，即使權利人不知道其權利被侵害,亦只在20年內獲取法律保護。
對於訴訟時效期間，一般從知道或者應當知道權利被侵害時起計算……“知道或者應當知道”在這裡是亮點，患者一般都會說自己“才知道”，所以大多數醫療損害案件都可以成功立案。
依據現行法律的相關規定，對人身損害的訴訟時效判定一般以3種認定方式進行分析：
1.人身損害事故發生日：人身損害事故發生當日作為訴訟時效的起算日，是被普遍接受和適用的方式之一，比如患者手術中死亡。
2.治療終結日：治療終結是一個醫學概念，在臨床醫學上一般認為損傷後病理變化經臨床治療後得到完全和部分恢復並維持穩定的時期算是治療終結。以治療終結之日起算時效期間，最主要缺陷就是治療終結時間本身就很難確定，現實生活中的理解也是多種多樣，有以出院之日作為治療終結之日，有的以康復之日作為治療終結之日。
3.傷殘評定日：傷殘評定之日是指委託鑑定之日還是指鑑定機構做出傷殘等級之日存在不同的看法，即使該時間被最終確定為其一，但不是所有事故受害人均需要傷殘評定，明顯不構成傷殘、無需進行傷殘評定的案件，時效期間不容易確定。
本案中，患者在2006年就發現“不育”（損害後果），2011年複查仍無活動精子，直至2018年仍不育，起訴至法院，仍舊未超過訴訟時效。所以說，有時候不要太糾結訴訟時效了，任何診療行為都存在著一些風險，只有規範執業、謹慎注意、充分告知，才能降低風險。
病歷要保存30年以上，病歷書寫很重要
根據國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》第二十九條的規定，門(急)診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年;住院病歷保存時間自患者最後一次住院出院之日起不少於30年。
住院病歷要保存30年以上，所以很多醫生在頻繁應訟中，都開始注意住院病歷的書寫，各種知情同意書都非常全面。可是，對於門急診病歷，很多醫生不太在意，特別是診療經過比較簡單，如本案中兩次門診就診僅給予治療建議。很多醫生門診病歷寫得特別簡單，甚至有些就一句話帶過。其中包含的風險極大。
本案中，雖然是30年前的門診病歷，但醫生對於病史、查體、診斷、以及治療的建議都寫得很仔細，意見很專業，不愧是全國知名專科醫院。正是由於醫生認真的病歷書寫，並且診療行為符合規範，最終在鑑定過程中得到鑑定專家的認可，被判定沒有責任。
說句題外話，上個月在《高齡患者“褥瘡致死”索賠78萬餘，法院硬核判決後引發醫者深思》的文章中，筆者老劉抱怨科室醫生被家屬投訴索賠。如今患者已然出院，當事醫生告訴老劉：患者出院了，是不是沒事了。老劉滿滿地寫了3頁科室意見交給醫患辦老師，今天收到醫患辦老師回覆，先和家屬再溝通一下。後得知家屬的意見是，醫院不賠錢就走法律流程，反正是索賠到底了。
一個糾紛怎麼說也得幾個月甚至幾年才能解決，怎麼可能這麼簡單就完事了。當醫生要有一顆強大的心，厚臉皮，處事不驚，為的是能保持穩定的心境，不變得憤怒、抑鬱、躁狂、焦慮。因此，筆者老劉在科室大群裡又強調了一下搶救病歷的書寫、細節管理，還是有些心力憔悴。為什麼患者家屬那麼不知道感恩呢？
案件來自於北京法院審判信息網。
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100866014377&n=11
責編 | 蘇暄
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