自然週期與人工週期方案２６４個凍融胚胎移植臨床結局比較
羅 莉 趙 靜 李東紅 張 雅△ 閆春芳 王蘊穎 張 平
凍融胚胎移植（Ｆ－ＥＴ）是輔助生殖技術中的重要組成部分，其在降低多胎率、提高累積妊娠率，預防卵巢過度刺激綜合徵等方面起著重要作用。為了進一步改善 Ｆ－ＥＴ 的結局，瞭解自然週期和人工週期方案的選擇與治療結局的關聯。本研究對我院生殖醫學科進行 Ｆ－ＥＴ 的２６４個週期進行回顧性分析，探討自然週期和人工週期方案的選擇在 Ｆ－ＥＴ 結局上是否存在差別。
資料與方法
１ 一般資料
２００９年１月至２０１１年１月在我科進行 Ｆ－ＥＴ 的２６４個週期，患者年齡２２～４５歲，不孕年限１～１６年。根據患者月經是否規律，有無正常排卵及子宮內 膜生長情 況 分為自然 周 期組和人工週期組。自然週期組包括既往月經規律、排卵正常、子宮內膜生長良好者；人工週期組包括既往月經不規律、排卵障礙、子宮內膜生長不良者。
２ 方 法
①凍融胚胎的選擇：
取卵週期採用常規超促排卵方案，即長方案或短方案，取卵後根據患者情況採用體外受精－胚胎移植或卵胞漿內單精子顯微注射受精，並進行胚胎培養，取卵後第２～３天移植胚胎，將剩餘的胚胎（３級以上）進行程序化冷凍保存，採用常規的快速復溫法復甦胚胎，復甦後胚胎存活細胞＞５０％總細胞數，孵育２ｈ後進行移植。胚胎分級標準如下：根據胚胎生長速度（Ｄ２指受精後３９～４２ｈ，即胚胎第２天，為２～４細胞，Ｄ３即胚胎第３天，為４～８細胞）、生長大小是否均勻、顆粒現象、碎片情況等進行胚胎分級，參考 Ｔｈｏｒｉｒ［１］及國內其他實驗室的評分標準，將分裂期 胚 胎 分 為 ４ 級。１ 級，分 裂 球 大 小 均 等、透亮、無碎片；２級，分裂球大小不均，碎片＜１０％；３級，分裂球大小不均，碎片１０％～５０％；４級，分裂球大小不均，碎片＞５０％。
②胚胎移植前子宮內膜的準備：
自然週期組：月經第１０～１２天常規超聲檢查，觀察有無優勢卵泡生長，以後繼續 Ｂ 超監測至自然排卵或肌肉注射絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ），排卵後２～３ｄ移植胚胎。人工週期組：月經第３～５天口服戊酸雌二醇，根據患者以往 內 膜 情 況，選 擇 不 同 起 始 劑 量 （２～８ｍｇ／ｄ），服用５～６ｄ後行Ｂ超檢查，觀察子宮內膜厚度及評價子宮內膜生長速度，並適當調整劑量，超聲監測至子宮內膜厚度≥８ｍｍ 時肌注黃體酮（４０ｍｇ／ｄ）使子宮內膜轉化為分泌期，２～３ｄ後移植胚胎。
③ 胚胎移植後黃體支持及妊娠的判斷：
自然週期組：移植後根據注射ＨＣＧ日的雌二醇（Ｅ２）進行黃體支持。每日肌肉注射黃體酮４０～６０ｍｇ，連續１４ｄ。移植後１４ｄ晨抽血查β－ＨＣＧ（化學發光免疫分析法，康源公司，美國），若 ＞１０ＩＵ／ｍｌ則為妊娠；５周後行Ｂ超檢查，若見宮內孕囊和卵黃囊者則為臨床妊娠，黃體支持至妊娠１０周，定期隨訪至分娩。超聲檢查未見孕囊且複查血β－ＨＣＧ升高不明顯或下降者為生化妊娠。人工週期組：移植後繼續服用戊酸雌二醇及每日肌肉注射黃體酮 ４０～６０ｍｇ，連續１４ｄ。妊娠的判斷方法同自然週期組。
３ 統計學方法
使用 ＳＰＳＳ１３．０統計軟件進行數據分析，計數資料的比較採用χ２檢驗，計量資料採用獨立樣本ｔ檢驗，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
結 果
本研究對 ２６４個 Ｆ－ＥＴ 週期進行分析，剔出因胚胎解凍後無存活胚胎而取消週期者，共移植胚胎 ５９３個，胚胎級別均在３級以上。其中自然週期組移植週期１８０個，移植胚胎 ４０１個；人工週期組移植週期 ８４個，移植胚胎１９２個。
１ 自然週期組和人工週期組患者基本情況比較見表１。兩組患者的年齡、不孕年限、週期第３天基礎 Ｅ２值、移植日內膜厚度、移植胚胎數和移植胚胎級別，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）；兩組基礎促卵泡素（ＦＳＨ）水平、基礎黃體生成素（ＬＨ）水平，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。
２ 自然週期組和人工週期組移植胚胎質量比較見表２。移植胚胎中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胚胎為可移植胚胎，自然週期組和人工週期組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胚胎分別為 ３１．９２％ 對 ３１．２５％，４０．８９％ 對 ４２．１９％，２７．１９％對２６．５６％，比較差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）
３ 自然週期組和人工週期組臨床結局比較見表３。兩組間胚胎種植率（２９．４％對３１．３％）、生化妊娠率（５１．１％對４７．６％）、臨床妊娠率（３７．２％ 對３５．７％）、流產率（１３．４％ 對１３．３％）、多胎率（１６．４％ 對１６．７％）及分娩率（８２．１％對８０．０％）均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。
注：胚胎種植率＝孕囊數／移植胚胎數；生化妊娠率＝生化妊娠週期數／移植週期數；臨床妊娠率＝臨床妊娠周 期 數／移 植 周 期 數；流 產 率 ＝ 流 產 周 期 數／臨 床妊娠週期數；多胎率＝多胎週期數／臨床妊娠週期數；分娩率＝分娩數（妊娠２８周以後，包括死產和死胎）／臨床妊娠數
討 論
１ 各種用藥方案對 Ｆ－ＥＴ 結局的影響，
目前已有許多報道稱在 Ｆ－ＥＴ 過程中，採用自然週期法或人工週期法可獲得相似的種植率和妊娠率［２］。但自然週期符合生理狀態，有規律月經並排卵者儘量採用自然週期法，既符合胚胎著床的生理要求，又可減少週期藥物使用給患者帶來的痛苦及增加的經濟負擔。也有一些學者認為在月經規律的患者中採用自然週期方案能取得較人工週期方案更高的妊娠率［３］。我們的研究發現 Ｆ－ＥＴ 週期中採用自然週期法或人工週期法能夠得到相似的移植結局。人工週期通過模擬生理狀態血清激素變化，使血清雌激素水平升高與內膜厚度增加同步化，促進子宮內膜轉化為接受狀態，與胚胎髮育同步。Ｇｈｏｂａｒａ等［４］通過隨機對照研究發現，採用促 性腺激素釋放激素（ＧｎＲＨ－ａ）降調的人工週期與未採用ＧｎＲＨ－ａ降調的人工週期相比，前者臨床妊娠率明顯升高，但 無 統 計 學 差 異；克 羅 米 芬 加 人 尿 促 性 素（ＨＭＧ）組與 ＨＭＧ 組相比，ＨＭＧ 組臨床妊娠率高，週期取消率和多胎妊娠率低，但無統計學差異，研究認為各種內膜準備方案臨床結局無顯著差異。Ｄａｌ等［５］研究認為人工週期採用 ＧｎＲＨ－ａ降調與不採用 Ｇｎ－ＲＨ－ａ降調，臨床妊娠率、流產率統計學差異。但 Ｈｉｌｌ等［６］研究認為採用 ＧｎＲＨ－ａ降調的人工週期與未採用ＧｎＲＨ－ａ降調的人工週期相比，能顯著提高活產率。可能與 ＧｎＲＨ－ａ及 ＨＣＧ 促進卵母細胞最終成熟，對冷凍解凍胚胎臨床妊娠率的影響有關。Ｍｅｒｖｉｅｌ等［７］研究認為解凍胚胎的內膜準備採用 ＧｎＲＨ－ａ及卵泡刺激素（ＦＳＨ）方案，與自然週期相比，臨床妊娠率統計學無差異。本研究自然週期和人工週期方案在 Ｆ－ＥＴ 中的臨床結局相似。２ 移植胚胎數量和質量對 Ｆ－ＥＴ 結局的影響恰當的移植胚胎數量，即不影響妊娠率，也可控制多胎妊娠率在合適的範圍。Ｐａｎｄｉａｎ等［８］研究認為單個胚胎移植明顯降低了多胎率，但也降低了出生率。Ｊｉａｎｇ等［９］認為＜３５歲婦女解凍胚胎移植 ２ 個與 ３ 個相比較，能減少多胎率，並有相 似的妊娠率。Ｍｉｎ 等［１０］研究認為移植非優質胚胎比移植優質胚胎，妊娠率明顯下降；婦女≥３８ 歲移植單個胚胎與 ２ 個胚胎相比較，會明顯降低出生率；≤３５歲的婦女移植２個優質胚胎預測臨床結局較好；３６～３７歲婦女移植１個優質囊胚預測臨床結局較好。在本研究中，雖然移植１個胚胎的妊娠率較移植２個和３個胚胎者低，但並沒有統計學差異。還需要繼續擴大樣本量進行研究。
３ 女方年齡對 Ｆ－ＥＴ 結局的影響 目前女方年齡越大卵子質量越差已無爭議。母親年齡是影響累計妊娠率的主要因素。有研究［１０］認為婦女年齡在 ２２～３３歲，３４～３７歲及３８～４５歲，優質胚胎率隨著年齡的增加而下降，在移植胚胎質量相同的情況下，隨著年齡的增加妊娠率、復甦率下降。但 Ｃｈｅｃｋ等［１１］研究認為解凍胚胎移植２９歲與３５歲比較，種植率高，但妊娠率無差異。目前認為高齡婦女妊娠率降低的主要原因是卵子質量的改變，年齡與卵細胞染色體非整倍體發生率呈正相關，可能與高齡女性卵細胞線粒體、紡錘體老化和同源染色體不分離、姐妹染色單體的過早分離有關。本研究並未發現自然週期組與人工週期組間的平均年齡存在差異，但一部分患者因年齡偏大卵巢功能下降而選擇人工週期方案，還需要更多臨床病例的累積。
