“截至4月24日，已成功撤除危重型患者體外膜肺氧合治療4例，使用最長時間為35天，年紀最大的患者78歲，撤除單獨使用呼吸機的10例，使用最長時間為42天，年紀最大的患者85歲。”4月25日下午，北京市召開新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發佈會，通報了以上情況。
救治重型危重型患者是降低病死率的重點和難點。會上，北京新冠肺炎危重症救治專家組成員分享了重症患者得到積極有效救治的關鍵所在。
患者發病10天左右是疾病轉歸分水嶺
“北京市新冠肺炎救治工作主要得益於建立了有效救治機制和不斷完善的救治方案。”北京新冠肺炎危重症救治專家組組長、北京天壇醫院副院長周建新介紹。
“發病後10天左右是疾病轉歸的分水嶺，針對血淋巴細胞、炎症因子、氧合指標、肺部影像學的變化，及早給予診治，防止患者向重型危重型轉化。”周建新說，對於新冠肺炎首先要加強疾病早期識別，另外要規範採用肺保護性通氣策略。對於常規氧療無效者，使用經鼻高流量氧療和無創通氣，並對肺復張性和順應性進行評估，規範採用肺保護性通氣策略。
“危重型患者在治療過程中出現不止一次地感染性休克，維持循環的穩定非常重要。”周建新強調了維持患者循環穩定的重要性，對於合併休克的患者，應儘早進行容量反應性評估，實施限制性液體治療。
如何做到規範使用抗生素？周建新說，患者後期易繼發細菌或真菌感染，觀察痰液性狀並及時留取進行細菌學培養，根據具體致病菌制定抗感染方案。危重型患者常合併消化道瀰漫性潰瘍甚至出血，通過胃腸鏡檢查，明確出血部位，在內鏡下治療病變。
周建新認為，對恢復期重症患者的管理也是重要的環節。目前國際上尚無統一的體外膜肺氧合和血液濾過撤機指南，北京市專家組制定了每日評估撤機及撤機具體操作規程，一旦符合條件即啟動撤機。重症患者在撤離體外膜肺氧合治療後往往肺順應性差，專家組每日進行自主呼吸試驗和肌力評估，制定個性化康復方案，並早期進行康復鍛鍊。
中醫治療方法有創新探索
截至4月24日24時，北京市定點醫院中醫藥參與全部病例救治率為87.9%，治療有效率為94.7%。參與重型危重型病例救治率為81.3%，治療有效率為92.3%。
北京新冠肺炎中醫藥救治專家組副組長、佑安醫院中西醫結合中心主任醫師、中西醫結合傳染病研究所副所長李秀惠介紹，對於重症監護室的危重型患者，在西醫治療的同時，進行辨病、辨證型與辨症狀相結合，給予中藥湯劑鼻飼、灌腸、靜脈輸注、穴位貼敷，以回陽救逆、通腑存陰治療，取得了比較好的效果。“佑安醫院第一例新型冠狀病毒肺炎重型確診病例，通過上述中西醫並重療法，僅住院治療12天就痊癒出院。”李秀惠說道。
此次新冠肺炎診治，中醫治療不拘泥一方一藥。中醫治療的方案來自於對疫病形成的完整辨證體系，和來自對疫病治療已經形成的有效方法。從輕型到重型患者，實現全病程中醫藥治療，並在臨床運用中不斷完善方案。李秀惠提到，佑安醫院80例新冠肺炎回顧性研究顯示，金花清感對於治療有明確效果，治療組病毒核酸轉陰平均7.3天，對照組為9.8天，治療組胸部CT肺炎吸收好轉早於對照組2.3天。
我國中醫普遍認為，新冠肺炎屬於“疫病”範疇，病位在肺，病邪以溼毒為主。北京的氣候和病人特點是溼鬱化熱，素有氣陰不足之人更容易發展成重型病例。李秀惠說，北京專家組提出了以核心病機指導治療的方案。在扶正祛邪總原則下，實施宣肺透邪、解毒涼血、培土生金的三步治法。其中，在危重型病例治療中，北京市專家組首次提出用培土生金法，幫助患者恢復胃腸道功能，加快恢復體力。
通過病證症相結合的診療體系能更全面瞭解疾病發生髮展過程、不同時期主要證候，有的放矢開展治療。李秀惠舉例說，不同類型的乏力，治療措施不同。比如，疾病極期乏力伴隨喘憋、氧飽和下降，這是溼毒閉肺證，需要抗肺液滲出，輔為補氣治療；疾病恢復期乏力，體外膜肺設備撤除後四肢動不了，這是氣陰兩虛，需要健脾益氣養陰治療。
“氣陰不足的患者容易發展為重型，專家組提出早期就用補法，叫逆流挽舟；極期肺部炎症加重喘憋明顯，要用抗滲涼血解毒，叫截斷扭轉；極期之後要培土固金，重建脾胃腸道功能。”李秀惠說，北京這次抗疫救治，中醫和西醫相互借鑑、相互認同，優勢互補，摸索出中西醫協同治療的一些切入點。如在危重型患者救治中，西醫用激素可以抑制炎症因子，降低體溫，但是激素也抑制機體免疫功能，這時中醫要加強扶正藥物，提高機體抵抗力，減少細菌真菌感染機會。
此次新冠肺炎中醫從治療方法有創新探索。李秀惠說，在治療消化道出血時突破治療禁區首次應用了灌腸法。比如，有一名使用ECMO的危重型患者反覆便血1個月，中醫辨證給予中藥黃土湯並配合鼻飼、灌腸，使患者便血穩定下來。另外，還突破了以往認為中醫療效不明確就不用的觀念，制定了針對成人、兒童、有基礎病等不同人群的中藥扶正防疫方案，給定點醫院發放服用中醫預防飲，取得了治未病的好效果。
床護比1：5 精細化護理
俗話說：三分治療，七分護理。這是對醫療實踐的科學總結，也是救治新冠肺炎患者的重要環節。
疫情發生以來，北京市為發揮好醫療與護理的協同作用，特別是做好重症患者的密切監測和整體護理，北京市建立了由多家醫院多名重症護理專家組成的專家組，每日通過視頻會診的形式對危重症患者的護理進行指導，統一流程標準，開展評估，標準化、規範化、同質化開展危重症患者護理工作。進一步提高治癒率，降低病亡率。
北京地壇醫院護理部主任張志雲介紹，疫情發生後，北京市先後組織10餘家醫院數名技術能力強、危重症護理經驗豐富的專科護士支援定點醫院重症醫學科，床護比由1：2.5提升到1：5；確保對危重患者實行一人一策專人護理，並均衡各班人力配置，保證護理同質化、連續化。
依據國家衛生健康委、中華護理學會發布的《新冠肺炎重型、危重型患者護理規範》《新冠肺炎護理要點》，北京細化定點醫院危重症護理規範與措施，針對每一名危重患者制定護理計劃，計劃中涵蓋患者的各項治療、主要護理措施要點、康復訓練和作息等，嚴格計劃落實和交接班，定期評估效果，及時調整計劃，確保危重患者得到精細化、有效的護理，最大限度促進患者康復。
在此次危重症患者中，北京護理團隊總結經驗，改進和優化危重症患者護理措施。比如，改進俯臥位通氣中體位管理，重點加強額面部、胸部等皮膚的減壓保護，有效地增加了俯臥位通氣時長，提高患者氧合指數，降低患者皮膚損傷的風險；在危重患者中將常規胃管替換為空腸餵養管，有效保障患者營養支持的同時減少誤吸發生。
王祝華
