急性心力衰竭（AHF）是繼發於心臟功能異常而迅速發生或惡化的症狀和體徵，並伴有血漿利鈉肽水平的升高。其既可以是急性起病，也可以表現為慢性心力衰竭急性矢代償（ADHF）。AHF起病急驟、變化迅速，預後較差，需要進行積極治療。AHF患者該如何進行治療？本文或可提供借鑑。
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治療目標
AHF的治療可分為4個階段：急性治療期、院內治療穩定期、出院前規劃期和長期治療期。
在AHF治療早期，應迅速穩定患者的血流動力學狀態、糾正低氧、改善症狀、維護重要臟器灌注和功能，預防血栓栓塞。
在治療的後續階段應進一步明確心衰的病因及誘因，給予相應處理，控制症狀和淤血，優化血壓，制定隨訪計劃，改善遠期預後。
一般處理、氧療及通氣
➤心電監護、建立靜脈通路、端坐位，雙下肢下錘，保持此體位10-20min後，可使肺血容量降低25%；
➤氧療：適用於呼吸困難伴低氧血癥；非低氧血癥的AHF患者，可不常規給氧；
➤常規氧療——鼻導管、面罩；
➤常規氧療後，RR>25次/min、SaO2<90%的患者儘早使用無創正壓通氣（NIPPV）——CPAP和BiPAP，有二氧化碳瀦留者，優先考慮BiPAP；
➤病情繼續惡化（意識障礙、呼吸節律異常或呼吸頻率<8次/min、自主呼吸微弱或消失、PaCO2進行性升高）、不能耐受NIPPV或存在NIPPV禁忌證，應氣管插管，行有創機械通氣（IPPV）。
可逆病因及誘因處理
AHF的病因和誘因，見表1。
表1 AHF的病因和誘因
➤ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高心肌梗死（NTSEMI）：儘早行再灌注治療；
➤高血壓急症：儘早應用血管擴張劑積極控制血壓；
➤快速型心律失常或嚴重緩慢型心律失常：藥物或電轉復、臨時起搏；
➤急性心臟機械併發症：機械循環支持；
➤急性肺栓塞：藥物溶栓、介入或外科取栓。
藥物治療
1. 利尿劑
有液體瀦留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。
➤靜脈袢利尿劑：
早期在急診室應用；
劑量等同或超過口服劑量；
利尿效果差者：增加劑量/頻次、增加其他種類利尿劑；連續靜脈輸注。
➤如果所有利尿策略效果均差：小劑量多巴胺（腎臟灌注）、超濾。
2. 血管擴張劑
常用藥物包括硝酸酯類藥物、硝普鈉及重組人腦利鈉肽。
➤硝酸甘油與硝酸異山梨酯
擴張靜脈容量血管、降低心臟前負荷；
較大劑量時同時降低心臟後負荷；
在不減少每搏量和不增加心肌氧耗的情況下減輕肺淤血。
有效性評價：10-20μg/min開始，以後每5min遞增5-10μg/min，直至心衰症狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右。
➤硝普鈉
均衡擴張動脈和靜脈，同時降低心臟前、後負荷；
通常療程不超過72h；注意氰化物和硫氰酸鹽中毒，特別是腎功能不全者。
➤重組人利鈉肽
奈西立肽：擴張靜脈、動脈和冠脈，降低前、後負荷，增加心排量；
增加鈉鹽排洩，抑制RAS和交感神經系統；
可作為血管擴張劑單獨使用，可與硝酸酯類合用，可與正性肌力藥物合用。
➤烏拉地爾
阻斷突觸後a1受體，降低外周阻力；
激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反射，從而降低外周交感張力，降低心臟負荷和平均肺動脈壓。
3. 正性肌力藥物
➤適應證：收縮功能障礙的ADHF，如存在低血壓，或在吸氧、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況卜仍有肺水腫的患者。不適用於HFpEF；
➤缺點：致心律失常、可能增加缺血患者的死亡率、缺血/損傷心肌可能“冬眠”作為一種保護機制，而正性肌力藥物可能加速細胞損傷或凋亡。
表2 常用正性肌力藥物
注意事項：
➤症狀性低血壓伴低心排或低灌注時應儘早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應儘快停用。
➤藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化治療。
➤此類藥物可誘發心動過速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應持續心電、血壓監測。
➤血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
➤因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。
4. 血管收縮類藥
對於應用正性肌力藥物後仍出現心源性休克或合併明顯低血壓狀態的患者，需要使用血管收縮藥。心源性休克時應首選去甲腎上腺素維持收縮壓。
去甲腎上腺素：0.2~1.0 μg•kg-1•min-1靜脈滴注維持；腎上腺素：復甦時首先1 mg靜脈注射，效果不佳時可每3-5分鐘重複靜脈注射用藥，每次1-2 mg，總劑量通常不超過10 mg。
這些藥物具有正性肌力活性，也有類似於正性肌力藥的不良反應，用藥過程中應密切監測，當器官灌注恢復和/或循環淤血減輕時應儘快停用。
5. 在研藥物
➤特異性心肌肌球蛋白激活劑Omecamtiv Mecarbil
增強收縮力：①與肌球蛋白ATP ase結合，②增加肌動蛋白——肌球蛋白跨橋的強度，③加速肌球蛋白釋放磷酸鹽；
作用：收縮射血期延長、增加每搏量/射血分數、降低心率、增加心臟效率（不增加ATP及O2的消耗，細胞內鈣水平不變）。
➤Istaroxime
抑制Na+/K+- ATPase：①減少細胞中Na+；②增加細胞內Ca2+，從而增加收縮力；③通過改善舒張期胞漿內遊離Ca2+清除而改善舒張功能。
較地高辛的優點：心律失常發生率低、改善收縮力、安全高。
已獲FDA快速通道指定。
6. 其他藥物
➤不推薦常規使用嗎啡；
➤抗凝：先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證者，應用低分子肝素，降低深靜脈血栓和肺栓塞風險；
➤控制房顫心室率：洋地黃、β受體阻滯劑；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮；
➤持續心肌缺血或心動過速，可謹慎使用美託洛爾或艾司洛爾。
腎臟替代治療
➤不建議代替袢利尿劑作為一線治療；
➤建議應用：
難治性容量負荷過重、或對液體復甦無效的少尿；
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嚴重高鉀血癥（K+26.5mmol/L）、嚴重酸中毒（PH<7.2）、血尿素氮≥25mmol/L和血肌酐≥300mmol/L。
資料來源：
[1] 呂強. 急性心力衰竭的分類、診斷和治療. 長城會2019.
[2] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協會. 心力衰竭合理用藥指南(第2版) [J]. 中國醫學前沿雜誌(電子版)，2019, 11(7): 1-78.
[3] 張宇輝, 黃峻. 急性心力衰竭基層診療指南（2019年）. 中華全科醫師雜誌, 2019, 18(10): 925-930.
