急性呼吸道感染是小儿感染性疾病的“百病之源”
急性呼吸道感染（ARI）是我国高发感染性疾病，也是较多疾病的并发症之一，易发展为严重的感染；儿童体质普遍偏弱，更容易受到各类病菌的感染[1]。急性呼吸道感染约占儿科门诊就诊病例的85%以上[2]。
急性呼吸道感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，其中有70%为上呼吸道感染。但下呼吸道感染因其易引起比较严重的疾病和临床结局，是急性呼吸道感染住院和死亡的主要原因[3]。其中，肺炎是严重威胁小儿健康的感染性疾病。据世界卫生组织（WHO）调查结果显示，全球每年有1.55亿例儿童患肺炎[4]，有超过两百万名5岁以下儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的29%，是造成儿童死亡的主要原因[5]。
急性呼吸道感染是小儿感染性疾病的“百病之源”[6]。
大环内酯类抗生素——儿童下呼吸道感染治疗的初始首选
有研究显示，急性呼吸道感染患儿多为肺炎支原体、衣原体以及病毒，少数是细菌感染[1]。据WHO统计，抗菌药物处方中约2/3用于治疗呼吸道感染，其中，最常用药物有β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类等[7]。我国儿童使用抗生素现状不容乐观，抗菌药物滥用、多重耐药病原菌增多，导致患儿急性呼吸道感染的治疗难度不断增加[8]。
明确的病原学诊断及针对性治疗对于指导呼吸道感染的治疗具十分重要的意义，并对减少病原体耐药现象和药物不良反应、降低医疗费用也具有积极的作用[7]。
社区获得性肺炎（CAP）是最常见的呼吸道感染疾病之一。一项对4,856例2d~14岁CAP患儿进行多病原联合检测，共培养分离1131株（23.29%）病原菌。其中肺炎支原体、肺炎衣原体和肺炎链球菌检出率之和达24%[9]。
大环内酯类抗生素是一种快速抑菌药，对革兰阳性菌有很强的抗菌作用，对部分革兰阴性菌、军团菌、支原体、衣原体也有较好的活性。由于儿童非典型病原体感染率高，而喹诺酮类抗生素不能用于儿童，因此大环内酯类抗生素受到了临床的青睐，在儿科呼吸道感染的临床治疗中发挥着举足轻重的作用[10]。
・ 胞外病原体：金黄色葡萄球薗、铜绿假单胞薗和大肠杆菌等
・ 兼性胞内病原体：肺炎链球菌、A组链球菌、不可分型流感嗜血杆菌等
・ 专性胞内病原体：嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、结核分枝杆菌等
图1 克拉霉素对胞内、外病原体均有效，而β-内酰胺类对专性胞内病原体无效
克拉英雄——克拉霉素治疗小儿呼吸道感染，降低细菌耐药性
国内有报道称，儿童肺炎支原体分离株对大环内酯类不敏感，应当引起广大儿科医生重视[2]。与第一代大环内酯类药物红霉素相比，第二代大环内酯类药物（克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）凭借胃肠道反应更轻，使用方便等优点，被广泛应用于治疗细菌感染[2]。但是研究显示，一些大环内酯类药物（如阿奇霉素）造成的选择性耐药明显高于其他大环内酯类药物。
一项前瞻性、开放性、随机研究，纳入156例6个月至16岁上、下呼吸道感染患儿。其中，随机分配各60例接受克拉霉素（15mg/kg，分2次服用），疗程7天；或阿奇霉素（10mg/kg，qd），疗程3天。治疗后每周（共4周）以及治疗起始后第6周取咽喉拭子菌体培养，比较呼吸道感染儿童接受不同大环内酯类抗生素治疗后，口腔检出耐药细菌比例的差异。研究结果显示，克拉霉素组检出耐大环内酯类抗生素细菌的患儿比例显著低于阿奇霉素组；说明阿奇霉素可促进呼吸道感染儿童口腔菌群耐药[11]。
同样地，加拿大一项针对1995-2002年间超过3,300名肺炎链球菌感染患者耐药率的研究显示，阿奇霉素使用率较高的地区对大环内酯类的耐药率较高，反之，阿奇霉素使用率较低的地区，大环内酯类耐药率也相应较低[12]。
研究指出，儿科临床工作中阿奇霉素被广泛用于治疗由病毒引起或非特异性的上呼吸道感染和急性支气管炎，可能是导致大环内酯类耐药率增加的原因之一[2]。
克拉霉素与阿奇霉素的高耐药性不同，二者在药代动力学特点、半衰期以及生物利用度等方面存在差异，如下表所示：阿奇霉素半衰期更长，易产生耐药性；且克拉霉素组织分布性好、生物利用度高，其肺、支气管、肝、肾、脾浓度均高于血药浓度，且被粒细胞和巨噬细胞摄取，细胞内浓度高，用药后组织及血浆浓度远高于阿奇霉素。
表1 克拉霉素VS.阿奇霉素
国内外指南推荐大环内酯类抗生素如克拉霉素，作为初始首选可用于治疗下呼吸道疾病。其中克拉霉素干混悬剂抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染中的常见病原体；克拉霉素干混悬剂的缤纷果味，更适宜儿童使用。
表2 国内外指南推荐大环内酯类抗生素用于治疗下呼吸道疾病
表3 克拉霉素干混悬剂抗菌谱广，可覆盖呼吸道感染中的常见病原体 [18]
结语
儿科呼吸道感染的抗生素治疗中，细菌耐药性问题给临床带来了极大的挑战[19]。大环内酯类抗生素是治疗呼吸道感染经验治疗常用药物，过度使用某些大环内酯类与细菌耐药流行密切相关。因此，在提高全民对健康知识水平，利用政府、学术团体、医院、感染管理等不同层面上加强科学引导、宣传、监督、管理和教育的同时，倡导大环内酯类抗生素的合理使用势在必行[2]。
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