轉自《國際糖尿病》
編者按：一個世紀以來，胰島素製劑的研發不斷更迭，為糖尿病的管理提供了利刃。毫無疑問，適時起始胰島素治療、短期強化胰島素治療以及胰島素替代治療，為廣大T2DM患者帶來諸多獲益。那麼，當下我國胰島素治療的現狀究竟如何？眾多胰島素製劑各有何優勢與不足？臨床實踐中，如何選擇對患者最佳的胰島素治療方案呢？《國際糖尿病》特邀採訪了北京大學第一醫院張俊清教授，現整理如下，以饗讀者。
《國際糖尿病》：胰島素治療是糖尿病管理中的重要手段。目前我國糖尿病患者胰島素治療現狀仍不樂觀，臨床惰性和過度治療兼有。您認為阻礙糖尿病患者選擇胰島素治療的困難或阻礙有哪些？
張俊清教授：事實上，臨床上對胰島素使用的需求是非常大的。我國胰島素治療現狀仍不樂觀，主要體現在兩點：一是起始胰島素治療的時機較晚，二是胰島素劑量調整不夠積極。之所以會出現臨床惰性，不光是患者因素，更有醫生的因素。胰島素治療需要患者高度配合，無論是患者還是醫生都對胰島素治療存在一定的恐懼。
那麼，對於醫生而言，充分認識到起始胰島素治療的重要性，嚴格遵循指南提出的治療路徑，掌握好胰島素起始治療的時機，可以在一定程度上避免臨床惰性。起始胰島素治療的同時，應該對患者進行充分的教育，消除患者的恐懼，幫助患者接受胰島素治療。如此，方能促進胰島素治療更廣泛地應用。對於胰島素治療，醫生和患者最擔心的一直是低血糖風險。在選擇胰島素製劑或者制定治療方案時，儘可能地降低低血糖風險，這也是改善臨床惰性的有效途徑。此外，胰島素注射治療帶來的疼痛，也會加劇患者的恐懼；長期注射帶來的不便也是阻礙因素之一。國家和地方的醫保政策也會影響醫生和患者的用藥選擇。綜合來看，諸多因素導致胰島素應用現狀欠佳。
另一個容易被忽視的阻礙在於，接受胰島素治療的患者需要更頻繁、更密切地監測血糖。目前，我國糖尿病患者對血糖監測的重視程度還不夠，當然血糖監測費用並沒有完全被醫保覆蓋，也增加了患者的經濟負擔。由於缺乏對患者血糖變化實時、客觀的瞭解，醫生對胰島素劑量的適時調整就會受到影響。
《國際糖尿病》：不論是早期起始胰島素治療，還是適時短期強化胰島素治療，均會使患者獲益匪淺。胰島素治療方案需要滿足哪些需求，糖尿病患者才能更好地從中獲益？
張俊清教授：無論是早期起始、短期強化，還是後期T2DM胰島β細胞功能缺乏時的胰島素替代治療，患者均可從中獲益。那麼，胰島素製劑本身或者胰島素治療方案需要滿足哪些條件，才能避免阻礙胰島素治療的種種困難和障礙，讓患者能夠從胰島素治療中獲益，是我們應該考慮的重要問題。首先，胰島素治療應該能夠滿足個性化需求，無論患者表現為單純空腹血糖升高，還是單純餐後血糖升高，或者兼而有之，都能獲益於胰島素治療。其次，中國人飲食不同於西方，碳水化合物攝入比例較高，由此導致的血糖波動幅度更大。因而，針對更普遍的中國T2DM患者，胰島素治療方案應既能兼顧空腹血糖的控制，又能有效地控制波動幅度較大的餐後血糖。第三，也是非常重要的方面就是有效控制高血糖的同時降低低血糖風險，實現安全達標。
由此，若有一種胰島素製劑同時滿足上述特點，無疑會惠及我國廣大T2DM患者。一針全覆蓋的胰島素製劑還能簡化胰島素治療方案，減少注射次數，更容易為醫生和患者所接納，同時有助於提高患者的依從性。好的依從性才能夠讓患者長期獲益。
《國際糖尿病》：從實際出發，糖尿病管理的臨床實踐中，目前T2DM患者常採用的胰島素治療方案有哪些呢？現有的常用胰島素治療方案各有什麼樣的優勢與不足呢？
張俊清教授：胰島素注射治療的方案種類多樣。大體上可分為靜脈注射、皮下注射兩類。靜脈注射治療一般都是用於糖尿病的急性併發症，或者應激狀態下的血糖升高，比如合併感染或者圍手術期等情況下的急性高血糖。對於T2DM患者，更多應用的是皮下胰島素注射。具體而言，皮下注射治療方案又可以有很多種，包括基礎胰島素、基礎+餐時胰島素、預混胰島素、胰島素泵治療以及新型雙胰島素製劑德谷門冬雙胰島素。這些都是我們可以選擇的胰島素治療方案，針對不同患者的特點，可以選擇適宜的方案。
臨床上，最能夠模擬生理狀態下的胰島素治療為胰島素泵治療，可以根據患者的血糖及時調整胰島素的輸注劑量。但這需要精密的胰島素泵設備、皮下埋置針頭和較頻繁的血糖監測，對多數患者而言經濟負擔較大，也會影響日常的生活方式。
其次是基礎+餐時胰島素治療，能夠儘可能模擬生理狀態下胰島素分泌，根據空腹血糖和餐後血糖及時調整劑量，較為靈活，但需要使用兩種不同的胰島素製劑，一天4次注射，不易為患者接受，患者依從性不高。
再其次是預混胰島素治療，這種治療方案使用一種固定比例的胰島素劑型，既能夠控制空腹血糖，又能夠控制餐後血糖，一天2次或者3次注射。實際上，當前我國胰島素治療中預混胰島素佔比相對較多，接近50%。不過，值得注意的是預混胰島素治療對患者的飲食和日常生活習慣要求較高，需要患者堅持按時按量進餐和相對固定的日常生活和運動方式。否則，容易發生低血糖風險。
基礎胰島素治療一天1次注射，注射劑量調整方便，患者依從性較高，其不足在於以控制空腹血糖為主，不能有效控制餐後血糖波動。
最後是新上市的德谷門冬雙胰島素，是將長效的胰島素類似物德谷胰島素和短效的胰島素類似物門冬胰島素組合在一起製成固定比例的單一劑型，兩種成分不會發生相互作用，獨立發揮各自降糖作用，因此既能夠控制空腹血糖，又能夠很好地控制餐後血糖。德谷門冬雙胰島素類似預混胰島素可以每天1次或2次注射。但其低血糖風險明顯低於預混胰島素治療方案，注射次數少於基礎+餐時胰島素方案。
《國際糖尿病》：胰島素的發展不斷更迭。首個治療T2DM的可溶性雙胰島素製劑——德谷門冬雙胰島素已經上市了，可大大減少注射次數。您認為，它具有怎樣的臨床應用前景呢？
張俊清教授：德谷門冬雙胰島素是首個可溶性雙胰島素製劑，含有70%德谷胰島素+30%門冬胰島素。皮下注射後，兩種成份的藥代動力學不會發生改變，可完全獨立發揮各項的降糖作用，實現了雙相單峰，有效全面控制空腹血糖和餐後血糖。可以認為，德谷門冬胰島素髮揮了基礎+餐時胰島素方案模擬生理胰島素分泌的優勢，又顯著減少了注射次數，僅需每天1次或2次注射。同時，它兼顧了德谷胰島素、門冬胰島素的優勢，使低血糖風險更低，劑量調整更簡單、方便和靈活。綜合來看，德谷門冬雙胰島素是一種新的較理想的胰島素製劑。
結 語
總體來看，對於我國餐後血糖增幅大的T2DM患者來說，德谷門冬雙胰島素是一種新的治療選擇。在臨床實踐中，我們需要充分了解每一位患者的特點，瞭解不同胰島素製劑的藥代動力學特點，個體化選擇適合患者的胰島素製劑，並制定針對性的胰島素治療方案，實現胰島素精準治療。
