中國有句老話“出頭的椽子先爛”，二甲雙胍問世早，用得也最多但用藥期間醫生與患者的溝通未必多，所以隨之而來就會有很多問題和誤解。
在門診和病房查房過程中，經常遇到這樣的患者，他們或者從別人口中聽說，或者在網絡上看到一些“二甲雙胍傷腎”的說法，所以很排斥用二甲雙胍治療。謊言說千遍就成了所謂的真相，“二甲雙胍傷腎”的謠言在民間廣為流傳。
重要的事情重複三遍：二甲雙胍不傷腎！二甲雙胍不傷腎！二甲雙胍不傷腎！
所以，作為三甲醫院的專業人士，想跟大家好好地聊一聊“二甲雙胍到底傷不傷腎”這個話題，希望能夠掃除大家心中對於二甲雙胍的陰霾。
二甲雙胍在臨床上已經使用了60多個春秋，雖然製藥技術日新月異，新型降糖藥物層出不窮，但作為一個“老藥”，二甲雙胍在臨床中久經考驗、活力四射、歷久彌新，在2型糖尿病治療和預防中使用越來越廣泛。由於其降糖療效確鑿，價格低廉，降糖的同時能夠帶來多重獲益，所以二甲雙胍一直在國內外權威指南中位居降糖藥物的一線用藥。 那麼什麼叫一線用藥呢？就是一旦確診了2型糖尿病，如果沒有特殊情況，排兵佈陣，二甲雙胍必須衝在最前頭。這是國際共識，全世界範圍也都是這樣的用藥原則。內分泌醫生將二甲雙胍列為“神藥”，但遺憾的是二甲雙胍在老百姓的口碑並不好，很多老百姓認為“二甲雙胍傷腎”，所以不願意使用，使一些原本可從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失良機。
無風不起浪的“黑歷史”
二甲雙胍有一個大哥叫“苯乙雙胍”，在上世紀六十年代率先上市，當時的降糖藥物少之又少，僅有磺脲類和苯乙雙胍。上市後，苯乙雙胍由於其良好的降糖療效在國內外廣泛使用。但隨著臨床用藥的不斷深入和用藥安全數據的不斷累積，人們逐漸發現，苯乙雙胍雖然降糖效果好，但卻有較高的幾率會導致乳酸性酸中毒的風險，個別嚴重者可以導致尿毒症，並且苯乙雙胍還有增加心血管疾病死亡的風險。因此，在上世紀70年代，苯乙雙胍宣佈退市。作為同為雙胍類藥物的二甲雙胍，也不可避免的受到了牽連，這個“黑鍋”一背就是二十年，差點被淘汰出局。1977年，英國科學家啟動了大樣本、多數據的臨床研究。這項研究持續了20年，直到到1997年，該項長期大臨床研究結果顯示：二甲雙胍除了有明確的降糖效果外，並沒有發現其有明顯增加乳酸酸中毒的風險，同時還發現了二甲雙胍在心血管系統方面具有一定的保護作用。這項研究是人類對於糖尿病研究的里程碑，也是人類逐漸認可循證醫學過程中的一座豐碑，當然也是二甲雙胍臨床地位提高的轉折點，至此二甲雙胍才鳳凰涅槃，命運發生了戲劇性的轉變，從而確立了二甲雙胍降糖藥物老大的地位。
蛋白尿患者可否使用二甲雙胍？
我們還是先看看權威指南的說法。全世界治療糖尿病的風向標美國ADA指南2019年最新版和中國2018年《二甲雙胍臨床應用專家共識》明確指出：二甲雙胍本身沒有肝腎毒性，不會引起腎臟損傷。二甲雙胍雖然經過腎臟排洩，但不會導致腎損害，就像其他很多藥物一樣，只是對患者的腎功能有要求，腎小球濾過率是評價腎功能損傷的一個臨床常用指標。在輕度腎損傷（腎小球濾過率＞60ml/min），二甲雙胍可以正常使用；中度腎損傷CKD IIIA期（腎小球濾過率45~59ml/min），二甲雙胍每天使用劑量最大為1500mg；腎小球濾過率＜45ml/min禁用，這個階段其實大多數降糖口服藥物都不能使用，建議患者應用胰島素治療。糖尿病患者的蛋白尿和腎功能不全往往是長期高血糖造成的併發症，也就是說，如果您用了二甲雙胍，血糖控制好了的話，也許腎功能還不至於到這個程度。
另外，在指南中也明確指出：蛋白尿並不是二甲雙胍的禁忌症，只要患者腎小球濾過率達標即使存在大量蛋白尿，二甲雙胍依然可以使用。所以瞭解了國內外最新的指南，我們再一次肯定了二甲雙胍不傷腎，大家可以放心使用。但需要注意的是：二甲雙胍經過腎臟排洩，腎功能下降後會影響二甲雙胍的排洩，尤其在腎小球濾過率45~59ml/min這個階段要注意減少用量。另外，很多老年人雖然腎功能是正常，但可能存在排洩功能的下降，所以也要相應減少二甲雙胍的用量。
是不是所有患者都適用呢？
當然不是所有患者都能適用二甲雙胍，以下幾種情況是二甲雙胍的禁忌症，也就是患者存在以下任何一個情況，都不能使用二甲雙胍。（從2017年3月10日最新修訂的鹽酸二甲雙胍片說明書中摘取。）
中度（3b級）和嚴重腎衰竭或腎功能不全（CrCl＜45ml/min或eGFR＜45ml/min/1.73m²）。
可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死，休克。
3）嚴重感染和外傷，外科大手術，臨床有低血壓等。
4）已知對鹽酸二甲雙胍過敏。
5）急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮症酸中毒，和糖尿病酮症酸中毒需要胰島素治療。
6）酗酒者。
7）接受血管內注射碘化造影劑者，可以暫時停用本品。
8）維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
另外，二甲雙胍服用後常見的副作用就是胃腸道反應，小部分患者服用後有噁心、反酸、食慾下降甚至腹瀉的現象。為了減少胃腸道不良反應，建議患者服用二甲雙胍要從小劑量500mg/天起始。如果出現胃腸道反應也不要驚慌，多數患者幾天後能夠適應，症狀很快消失。即使不能夠耐受的患者，只要停用藥物，胃腸道症狀也會隨之消失，不會留下任何影響。針對這一常見的副作用，醫生用藥前一定要了解患者胃腸道的狀態，如果存在胃腸疾患，建議一定要從小劑量開始，選用緩釋劑型或腸溶劑型。
“神藥”，到底神在哪裡？
全球糖尿病超過4億，全世界的科學家都非常重視糖尿病藥物的研發，新型降糖藥物層出不窮，二甲雙胍的臨床地位仍然沒有被撼動，各國的糖尿病指南都指出：如無禁忌症或不耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病患者的首選藥物，並一直保留在糖尿病患者的全程用藥方案中。
二甲雙胍在降糖治療中的地位，就像蓋樓房打地基一樣，再漂亮的大樓如果不打地基也會轟然倒塌，所以降糖方案都應以二甲雙胍為基礎。一個年過花甲的“老藥”不僅屹立不倒，而且仍發揮核心的治療作用，這的確是一個奇蹟，也是人類一大福音。
6月份剛剛閉幕的一年一度美國糖尿病協會（ADA）年會上，神奇的二甲雙胍再次成為萬眾矚目的焦點。班廷獎得主英國劍橋大學Stephen教授在其獲獎主題演講中介紹了二甲雙胍通過調控生長分化因子15改善代謝的新機制，令人耳目一新。數項最新研究成果顯示了二甲雙胍在治療2型糖尿病、1型糖尿病、老年糖尿病、腫瘤等方面的作用機制及應用，進一步拓展了人們對二甲雙胍的認知。
除了降糖作用，二甲雙胍還具有心血管保護，腸道微生物調節，抗癌作用，防治老年痴呆症，改善多囊卵巢綜合徵，使排卵和妊娠的概率提高3～4倍。我門診最近有好幾例多囊卵巢綜合徵患者吃了二甲雙胍就懷孕啦！……另外最重要的是二甲雙胍還能夠延長壽命，秦始皇苦苦尋找的長生不老藥在當今問世了，無論是基礎證據亦或臨床證據都很確切，科學組在研究中發現：二甲雙胍可以增加線蟲1倍的壽命，增加小鼠50%的壽命；美國超過10萬人群大規模的臨床研究顯示二甲雙胍可以增加糖尿病患者6年左右的壽命。在這裡跟大家也報個料，我們內分泌的好幾大咖，沒有糖尿病也都在吃二甲雙胍。諸多的好處相信您已經get到了，稱其為“神藥”一點也不為過。
一個降糖藥用了六十多年，還不斷給人驚喜，恐怕也只有二甲雙胍。期待在未來二甲雙胍繼續大放異彩。也希望通過本次講座消除大家使用二甲雙胍的重重顧慮！
