作者：時代財經 餘思毅
為打擊醫藥商業賄賂、解決“看病貴”，監管部門又推組合拳。
近日，國家藥監局發佈《關於醫藥代表備案管理辦法（試行）》（下簡稱《辦法》）的公告，《辦法》自2020年12月1日起施行。這是繼續今年4月13日，國家醫保局發出《關於建立藥品價格和招採信用評價制度指導意見(徵求意見稿)》；6月5日，國家衛健委等9部門發佈《2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》之後，又一針對藥品流通領域商業賄賂的“招數”。
眾所周知，遊走在醫院科室之間的醫藥代表是藥企業實現“帶金銷售”的關鍵一環。有輿論認為，給醫藥代表帶上“緊箍咒”，對醫藥行業乃至醫療改革具有重大意義，結合“兩票制”、帶量採購等政策將終結過去“以藥養醫”的局面。
但“兩票制”實施三年多來，醫藥企業為“佔領”醫療部門支付的回扣明面上被大幅壓縮，但醫藥公司年報上用於銷售的費用卻持續高企。去年財政部會同醫保局稽查藥企銷售費用，發現藥企仍頻頻與回扣、行賄關聯在一起。今年9月，安徽等地的醫院更是湧現出藥品銷售賄賂的舉報潮。
“儘管帶量採購壓縮了藥品進醫院的環節和價格，但在實施過程中並未確保中選藥品進了醫院就用得上，再加上回扣、行賄依然存在，導致了進帶量採購名錄的藥企賺得比沒進的要少，引發了今年疫情後醫院內的舉報潮。”鼎臣醫藥管理諮詢總經理史立臣10月9日接受時代財經採訪時表示。
醫藥代表備案管理能多大程度終結“帶金銷售”呢？史立臣對其效果並不樂觀，“資深的醫院代表做銷售，基本不需要去醫院。只要打電話給庫房、藥房查單，就能通過一些途徑給醫生回扣。”
上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長、原中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南向時代財經指出，藥品流通領域存在的問題，根源在於醫療服務收入補償的方式。要系統解決此問題，需要在醫療服務深化改革，特別是推動醫生就業體制改革以及公立醫院的改革。
把醫藥代表管起來，並不能遏制商業賄賂
在帶量採購政策實施以前，藥品進入醫院要經過主管院長、藥事委員會、藥劑科主任、科室主任等環節，而藥企醫藥代表的主要工作則是為藥品獲得入院資質進行“疏通”。
此次《辦法》明確了醫藥代表不得有的七類情形：不得未經備案開展學術推廣等活動；不得未經醫療機構同意開展學術推廣等活動；不得對醫療機構內設部門和個人直接提供捐贈、資助、贊助；不得誤導醫生使用藥品，誇大或者誤導療效，隱匿藥品已知的不良反應信息或者隱瞞醫生反饋的不良反應信息；其他干預或者影響臨床合理用藥的行為；特別提到“不得承擔藥品銷售任務，實施收款和處理購銷票據等銷售行為；不得參與統計醫生個人開具的藥品處方數量”。
而針對醫院等醫療機構，該《辦法》還規定“醫療機構不得允許未經備案的人員對本醫療機構醫務人員或者藥事人員開展學術推廣等相關活動；醫療機構可在備案平臺查驗核對醫藥代表備案信息。”
但在有十多年藥品營銷經驗的史立臣看來，這一備案制度對壓縮藥價、杜絕回扣並沒有太大用處。他向時代財經指出該《辦法》存在的三大漏洞：首先，資深的醫藥代表基本不用去醫院。這些醫藥代表有成熟的關係網絡，只需要打電話給庫房、藥房查單，然後通過一些途徑如微信、銀行卡就能給醫生結賬，全程並不需接觸見面。對醫藥代表來說，有三種情況需要到醫院，一是有科室的學術活動，二是新業務員尚未熟悉這家醫院，三是有新產品需要介紹給醫院。
其次，發佈《關於醫藥代表備案管理辦法（試行）》的是國家藥監局，藥監局是管藥品質量監管、審藥品審批的，沒辦法管藥企的銷售行為，醫藥代表並不是藥監局的管轄範圍。而且醫院也不歸藥監局管，當醫藥代表要進入醫院時，醫院也不會阻撓，這意味著備案管理無法落地。
第三，醫藥銷售灰色鏈不是單靠醫藥代表完成，業內還有一個比醫藥代表更關鍵的角色——行話叫做“槍手”。“比如這個‘槍手’跟7個區域的十幾家醫院都很熟悉，他就能勾連各個醫院，解決付賬的問題。”
所以史立臣認為，即便是給醫藥代表、給藥企帶上“緊箍咒”，對醫院也作出了規定。但如果商業賄賂系統的根本性問題沒有解決，藥企業的營銷方式就不會有很大的變化，還是會靠各種回扣形式實現。
帶量採購沒關後門或致“失靈”
值得注意的是，截至2020年5月，除陝西外，在國家帶量採購常態化的背景下，已有福建、湖北、湖南、雲南、山西、江西、安徽、青海等多個省級聯盟甚至跨區域聯盟採購相繼落地，成為倒逼更多藥品實現大降價的主力。
在帶量採購、一致性評價等政策之下，在醫藥市場中佔據主導的非專利藥市場也在萎縮。據醫藥領域公號“健識局”報道，前兩批帶量採購涉及的57個品種，市場規模已經萎縮了80%左右。而史立臣預估，藥品市場萎縮了大約百分之二十。
而隨著市場競爭加劇，行業也亂象紛出。9月初，安徽多家三甲醫院被貼上了匿名舉報信。舉報信直指，這些醫院部分科室醫生和醫藥代表存在不正常銷售關係，存在“帶金銷售”問題。隨後，山西臨汾市人民醫院也出現了舉報信。據《21世紀經濟報道》，不少舉報是涉事企業的競爭對手所為。
為何藥企之間通過舉報競爭呢？“因為有的藥品進入帶量採購，價格低，醫生不願意開。其他藥品沒進入帶量採購，價格高、有回扣，醫生願意開。”史立臣稱。
儘管在2018年12月，關於國家組織藥品集中採購試點答記者問中，試點辦負責人曾表示“確保中選藥品進入醫院並得到優先使用，這是國家組織藥品集中採購試點成敗的關鍵。醫療保障部門將會同衛生健康部門，健全公立醫院的激勵約束機制，為中選結果兌現保駕護航。 ”但在“兩票制”實施一年多來，由於部分地區針對醫生並沒有在商業回扣層面進行有力監管，非帶量採購的藥品依然也在醫院銷售，以致進入帶量採購名錄的企業反倒競爭不過沒有進入名錄的企業。
史立臣指出，實行帶量採購的同時，有關部門沒“把後門關上”，一些細節問題沒有考慮到，或者由於利益壁壘難以打破，工作量太大、複雜程度太高，執行沒到位。“一開始進帶量採購目錄時，很多藥企擠破頭想進去，但今年有企業在很多省份都不太積極了，因為進了目錄，銷售業績卻還沒有沒進目錄的好。”
今年以來，除了針對醫藥代表和醫院，政府還針對醫藥企業作出了規定。4月13日，醫保局發佈《關於建立藥品價格和招採信用評價制度指導意見(徵求意見稿)》，徵求意見稿要解決的問題中，商業賄賂排名第一，明確了未來藥企將對商業賄賂承擔連帶責任，嚴重的視同“欺詐騙保”、追繳不當得利，同時列入信用名單，在未來集採中設置黑名單。
除了藥品銷售，醫療器械行業也面臨整治。“在目前的大背景下，對經營企業的資金要求、品牌要求、融資成本要求更高。另外經營企業的併購趨勢可能會進一步加劇，大型企業的規模會進一步擴大，強者恆強。”中國醫療器械行業協會中醫醫療器械專業委員會研究中心主任許佳銳向時代財經提供的一份截至2020年6月底的統計數據顯示，國內醫療器械生產企業有22079家，而經營企業大約有80萬家，是生產企業的近40倍。他認為，未來經營企業數量，可能會減少三分之一甚至一半。
根本性問題何在？
商業賄賂之所以成了“痼疾”，因為涉及供給側的問題。“由於產品生產廠家太多，同質化競爭嚴重，一個產品有幾十、幾百甚至上千企業在生產。產品質量只能通過營銷的方式來放大銷售。”史立臣分析，醫生由於診療費很低，收入結構存在問題，因此有些醫院是默許醫生拿回扣的。
蔡江南也認為醫藥代表備案制度只是針對流通領域存在的問題，但問題的根源則在於醫療服務收入補償的方式。“長期以來對醫療服務的定價採用行政手段的方式，使得醫療服務價格壓得很低。醫療機構無法通過服務獲得合理的收入補償，只能通過醫藥等間接獲得補償。這個根源不解決，從其他方面下手，表面上是可以擠出一些水分，但醫療機構和醫生很可能會通過其他方式獲取補償。”
蔡江南指出，如要系統解決這個問題，就需對醫療服務進行深化改革，對醫療服務的定價要有合理定價機制，使得醫療服務能隨成本上升及時調整。否則醫生就業體制也要進行改革，醫生的收入在現行的公立醫院體制下，很難得到合理補償。此外，公立醫院需要進行改革，否則很難完全靠政府財政資金養活自己，就只能通過市場的方式“創收”。
除了上述舉措，史立臣還建議取消藥品零差價，讓醫院有明確的藥品方面的合法收入。目前醫院的財政撥款是差額補貼，醫院要自負盈虧，要讓醫院在藥品上在合理範圍內賺到錢。
史立臣認為，醫院還應放開處方封閉，讓患者根據自身的經濟條件和對品牌認知自行選擇。醫生通用名處方後，交付患者紙質處方，患者自行決定去哪裡購藥，有利於形成了醫院藥房、社會藥房、診所藥房等競爭格局。
此外，放開檢查限制，允許患者去第三方檢測機構檢測，數據上傳醫保局數據庫，實現數據共享，以及醫保局建立大數據庫都是值得考慮的可行之舉。
史立臣認為，獲得醫保目錄產品在各個醫保對接點（醫院、社區、藥店）進銷存數據，監控醫生處方。這樣醫保局不僅能有效獲得醫保藥品的真實數據，還能在帶量採購中拿出真正數據進行價格談判，進而從供給側層面持續降低採購價。
