“疫时寻理”病理网络教育系列课程第五期黑色素瘤专场已于4月12日在医脉通网络会议直播平台顺利进行。五位大咖：郑州大学第一附属医院李文才教授、复旦大学附属华山医院陈连军教授、中国医学科学院皮肤病研究所陈浩教授、空军军医大学西京医院王雷教授、中山大学附属第一医院李扬教授在线直播，吸引了3千余名观众在线观看，直播时长近4小时，为广大病理科医生带来了一场黑色素瘤病理学习与交流的学术盛宴。
直播回顾
首先，李文才教授开场，对本场的四位分享教授及本期相关讲题进行了简单介绍。他强调，黑色素瘤在临床上较为罕见，且患者群体比较分散，因此，基层医院做好诊断尤为重要。本期讨论的主题为黑色素瘤，四位专家将分别进行深入讲解，与各位病理同仁一同探讨其病理诊断。本次直播设计注重
“practical”，采用病例带讲+知识点串讲的形式，更加强调诊断的实操性，希望可以帮助病理医生尤其是基层医院医生提高病理诊断水平。陈连军教授：良性黑素细胞增生性疾病的诊断
陈连军教授从黑素细胞来源、HE以及IHC特征开始，为我们讲解了良性黑素细胞增生性疾病。临床上，常见的良性黑素细胞增生性病变包括黑子、先天性痣、获得性痣（发育不良痣、Spitz痣）、蓝痣及其他真皮内黑素细胞病变。陈教授通过展示丰富的病理图片，为我们阐述了以上每一种良性增生性疾病的特点。
在讲到先天性黑色素痣时，陈教授引用了西京医院皮肤科高天文教授的研究结果，提到中国的黑色素瘤有13%来源于先天性色素痣，一些良性增生性病变有较高的恶性可能，因此，及时、精准的病理诊断显得尤为重要。另外，陈教授强调，病理表现必须与发病部位、疾病外观等相结合，才能更好地进行良恶性疾病的鉴别诊断，避免误诊。
亮点：良性黑素细胞增生性疾病诊断要点小结
➤ 熟悉诊断标准，准确判断镜下所见
➤ 正确看待异型性（结构/细胞学）和核分裂相
➤ 注意非典型性病变和先天性痣的恶性潜能
➤ 病理与临床结合，注意随访
➤ 对报疑的病理，需连续切片，同行专家间会诊
陈浩教授：良恶性黑素细胞肿瘤的鉴别诊断
陈浩教授以一例65岁男性的左下肢多发转移性黑色素瘤为例，指出，部分黑色素瘤患者在早期便已出现转移，因此，针对良恶性黑素细胞肿瘤进行鉴别诊断是非常重要的。他从临床表现、皮肤镜表现、组织学改变、免疫组化和分子生物学5个方面分别进行讲解，并提到以下皮肤黑色素瘤的诊断难点包括特殊部位痣 vs 黑素瘤、原位黑素瘤、甲黑素瘤、Spitz痣 vs Spitz样黑素瘤、痣 vs 痣样黑素瘤 等。
亮点1. 良性黑素细胞中3种不同类型的组织学表现
亮点2. 亲汗腺分布的特点及其重要性
亲汗腺分布特点常见于亚洲人群，可在肢端痣及肢端黑色素瘤中看到，也可见于汗腺导管及分泌部等。
图为不同标准下的不同测量结果
黑色素瘤累及汗腺时，其不同标准下的测量结果容易影响疾病的分期。若按AJCC第8版所示，患者不需进行前哨淋巴结活检；但是，若按照汗腺深度进行测量，则患者应当进行前哨淋巴结活检。AJCC指南提到，应在病理报告中体现累及汗腺的深度，这一点需要我们在临床工作中特别注意。
王雷教授：甲黑素细胞肿瘤的临床和病理诊断
王雷教授指出，指甲病理诊断的难点包括不好取材、解剖不清、不好制片等。他带领大家一起认识了甲（Nail unit）的正常解剖结构。临床上，甲黑素细胞疾病可分为甲黑素斑/甲黑子（Nail melanotic macule，良性）、甲色素痣（Subungual nevus，良性）、甲黑素瘤（Subungual melanoma，恶性）3类。
亮点1：甲黑素细胞疾病不同分类的临床和病理特点
分类
临床特征
病理表现
甲色素斑/甲黑子
单发/多发，常发生于有色人种；
颜色淡，条带均一，界限清楚。
黑素细胞功能活跃，数量大致正常
甲色素痣
多见于儿童，也可见于青年人
表现为均一颜色的黑色或褐色条带
两侧边界相对清楚
少数为先天性皮疹颜色不均一
交界痣居多，也可形成混合痔；
多数位于甲母，也可位于其他部位；
增生的黑素细胞聚集成巢或有成巢趋势；
多位于基底层，无Paget样分布
甲黑素瘤
多发生于成年人，儿童及其罕见
多位于手足第一指，其他指也可发生
多为单发皮疹
早期表现为甲黑线，色不均，边界不清
晚期累及周围皮肤
少数无色素，容易误诊为炎症
早期病理为散在单个黑素细胞增生，细胞深染，早期可出现Paget样分布；
晚期病理同肢端黑素瘤
王雷教授还提到，在免疫组化中，SOX10（核着色）和Melan-A（胞浆着色）染色有助于辨认黑素细胞，S100、HMB45不适合用于指甲染色，而Ki-67在疾病早期对于疾病诊断意义不大。最后，王教授详细地讲述了甲病理检查的几项要点，包括选择合适的患者、得到足够大的标本、尽量避免环钻和挤压、正确的包埋方向以及指甲软化等。
李扬教授：皮肤黑色素瘤的规范化病理诊断
李扬教授首先带领大家学习了常用的组织学诊断术语，如雀斑样增生、派杰样播散、水平生长期、垂直生长期、Breslow 厚度、Clark水平分级、肿瘤浸润淋巴细胞、肿瘤消退、微卫星转移、外科切缘、前哨淋巴结等，分别介绍了其概念及临床意义。
随后，李教授讲述了大体标本的处理，包括临床大体信息、标本类型、标本固定、标本检查和取材、前哨淋巴结检查、区域淋巴结检查等，并强调了取材的注意事项。
亮点1：病变部位的分类与特点
➤ MM按照发生部位分为肢端型、黏膜型、慢性日光损伤部位型和非慢性日光损伤型。
➤ 不同类型与其特定的基因变异有关。BRAF V600E突变常见于躯干和四肢的非慢性日光损伤部位的肿瘤；而KIT基因异常在肢端和黏膜部位黑素瘤中最常见。
➤ 提供明确的病变部位，有助于根据不同的分子学异常为个体化靶向治疗提供帮助。
随后，李教授介绍了皮肤黑色素瘤常见的4种病理组织学分型，以及其对应的黑色素瘤的主要亚型；影响其分期的重要指标，如溃疡形成、核分裂活性等，并详细介绍了AJCC指南更新的黑色素瘤TNM分期。
亮点2：黑色素瘤的免疫组化和基因检测
➤ 免疫组化抗原：
分化抗原：Melan-A、S100、HMB45、MITF
进展/增生抗原（协助良恶性判断）：Ki-67、cyclin D1、P16
Melan-A、S100、MITF(+)辅助判断细胞起源；HMB45(+)、Ki67>25%、P16(-)辅助判断良恶性；需综合不同指标进行判断。
➤ 基因检测：
诊断相关：RREB1/MYB/CCND1/CEP6(FISH)
靶点治疗相关：BRAF V600E突变（靶点药物：维莫非尼）；C-KIT突变（靶点药物：甲磺酸伊马替尼）
最后，李教授强调了规范与准确的皮肤病理诊断报告的意义及重要性，并指导大家如何使之完整与规范化。
直播最后，五位专家对直播中大家存在疑惑的问题一一进行了解答，帮助大家更好地识别黑色素瘤。
病理诊断是一个“如切如磋，如琢如磨”的过程，要求我们不放过任何一个细节，只为寻求“真相”，希望本期直播能为大家解决临床实际问题提供帮助。
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