導 語
護理不良事件報告制度實行了那麼久，竟然還有護士不敢上報護理不良事件？
話題
@liangliang
我們身邊發生了患者導管滑脫事件。患者身上的引流管脫管了，是銜接口那裡脫開的，患者又給接上了，醫生也看了，說沒事，但患者有些害怕，值班醫護人員給予患者安撫，這事總算沒出什麼不良後果。
想問下給為老師，這事已經過去了，還有必要上報不良事件嗎？要是上報了不良事件，會有啥影響
？
點
評
看到有護士發出這個話題，發生護理不良事件，對患者沒造成什麼影響，還用不用上報？病區上報病房發生的護理不良事件，會有啥影響？
不知大家看了這句話對此有何感想？
要上報，要填管路滑脫報告單及管路滑脫追蹤評價表。
管路滑脫即非計劃性拔管，是指未經醫護人員同意，病人將管道拔除或脫落，也包括醫護操作不當所致拔管。非計劃性拔管的發生，可能對病人造成損傷，延長住院時間，增加費用，甚至導致死亡，同時會引起醫患糾紛，是常見的護理不良事件。
護理制度《護理不良事件報告制度》明確指出：
1 各科室建立護理不良事件登記本，及時據實登記彙報科室的護理不良事件。
2 發生不良事件的報告時間：凡是發生不良事件，當事人立即報告值班醫生、護士長，然後根據情況層級彙報。
3 各科室認真填寫護理不良事件報告表，並試行無記名制度，進行討論分析。
4 對發生護理不良事件的個人試行無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規定報告，按情節輕重給予處理。
從上述的報告制度，我們可以得知，上述的患者導管滑脫事件，屬於護理不良事件，需要及時報告，並且是由當事人護士報告。接下來，還需要有一系列的護理管理和改進活動：病人發生管路滑脫，責任護士應及時發現並填寫管路滑脫報告單並上報護理部。科室護士長對發生管路滑脫的病人進行追蹤評價並填寫管路滑脫評價表。大科護士長要多科室採取的措施及效果進行評價。護理部要進行追蹤認證。
護理不良事件的概念
護理不良事件是指包括病人在院期間發生的跌倒、用錯藥、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者相關的、非正常的護理意外事件。科室發生護理不良事件後，當事人要認真填寫護理不良事件報告表，及時上報，按照《護理不良事件報告制度》規定，進行上報處理。
現在護理不良事件的管理
《護理不良事件報告制度》中有答案：
對發生護理不良事件的個人施行無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規定報告，按情節輕重給予處理。
所以說，上述話題中的護士還在話題裡說出這樣的話，這說明，護理制度制定的再完善，但如若不認真學習、嚴格執行，終究不過是一紙空文。這家醫院這個科室的護理管理工作，還有很大的可提升空間！
上報護理不良事件的影響
以前，在《護理不良事件報告制度》實施之前，在各級醫療機構各個科室，護理人員身上或是所負責的病人出現不良事件，醫院和科室發現後，會嚴格處理當事人，處理方式簡單粗暴，多以批評、通報、嚴厲處罰收場。久而久之，就出現了那種在科室裡發生護理不良事件之後，當事者，乃至當事科室都千方百計的隱瞞不報的情況，大事化小，小事化了，能捂則捂，能不報就不報。這種管理方式大行其道的最終結局，就是發生不良事件出現隱瞞不報的情況越來越多，這些不良事件越是遮著蓋著，藏著掖著，越容易養癰遺患。同樣的不良事件還會再次發生，之前發生的護理不良事件根本對其他護理人員起不到半點警示、敲警鐘的意義。
護理安全案例共享式的亡羊補牢，則不一樣。
一個科室發生的不良事件，分享給全院的護理人員，讓大家都提高警惕，從中汲取經驗教訓，從而避免同類事件的再次發生。這就是《護理不良事件報告制度》實施無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規定報告，按情節輕重給予處理的終極意義。
發生了護理不良事件，你越是瞻前顧後的怕人知道，這種事反而瞞不住，早晚會傳到上級領導那裡，這就是隱瞞不報。這種情況的出現，不僅於事無補，反而有害無益。
既然現在的《護理不良事件報告制度》都已經明說了無記名無懲罰管理，你還擔心什麼？早晚瞞不住，伸頭不挨刀，縮頭者要挨刀，你還敢隱瞞不報嗎？
記住：發生護理不良事件，就要嚴格按照《護理不良事件報告制度》執行。這些要求臨床護理人員熟練掌握且會背的護理核心制度，都是護理前輩們用無數血淚教訓換來的，是指引臨床護理工作的行動指南和寶典。
參考文獻
1、護理管理工具與方法實用手冊/吳欣娟主編.—北京：人民衛生出版社，2015
來源：中衛護研院
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