文 | 健識局 王小楠
編 | 健識局 嚴冬雪
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4月21日，陝西省衛健委發佈通知稱，要求推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗，在2020年6月底前，各市縣制定實施健康陝西行動的具體落實措施，統籌推進實施健康陝西行動和深化醫改工作，確保健康陝西行動目標任務落到實處。
這也是首個省級範圍內落地推廣三明模式的文件。根據《通知》要求，在2020年9月底前，對臨床用量較大、採購金額較高、臨床使用較成熟、多家企業生產的高值醫用耗材，探索按類別集中採購。鼓勵各類醫療聯合體開展帶量談判採購。
就在4月21日，三明聯盟針對7個非一致性評價藥品集中帶量採購完成了談判與本次所有參與集採城市在用仿製藥採購價格相比，總體平均降幅69.52%，單品種最大降幅91.63%；與三明市採購價格相比，平均降幅49.83%，最大降幅72.84%。
國家醫保局局長鬍靜林也在《全面深化醫療保障制度改革 努力把制度優勢轉化為治理效能》一文中表示，要發揮集中帶量採購在“三醫聯動”中的引領作用，堅持招採合一、量價掛鉤，建立“帶量採購為原則、不帶量採購是例外”的招採政策體系。
同時，鼓勵、規範各地對未通過一致性評價的藥品和臨床用量較大、採購金額較高、競爭較為充分的高值醫用耗材開展帶量採購。
更為關鍵的是，《通知》還要求，加快推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款。這也就是意味著，2020年在陝西全省範圍內將加快推行“一票制”。
隨著帶量採購全面鋪開，省級採購多點開花，如果醫保基金與醫藥企業直接結算，業內普遍認為，大批代理商將面臨淘汰危機。
聯盟覆蓋700多家醫院
年底前建立重點藥品監控
早在2019年11月，國務院就印發《關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》明確，要切實加強醫改組織領導，加大藥品耗材集中採購改革力度，及時動態調整醫療服務價格，加大薪酬制度改革創新力度，大力推進醫保精細化管理，構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系。
國家衛健委體改司一級巡視員朱洪彪曾公開指出，福建省和三明市創新體制機制、突破利益藩籬，強化醫療、醫保、醫藥聯動改革，針對性地破解了許多難題，建立了一套比較完整的政策體系和實施路徑，是全國醫改的標杆。
而此次在陝西省的《通知》中明確，分利用藥品醫用耗材14省際招採聯盟，按照帶量採購、招採合一、質量優先、確保用量、保證回款等要求，2020年9月底前，對未納入國家組織集中採購和使用的藥品開展帶量、帶預算採購。
事實上，三明聯盟，基於福建三明，已經覆蓋16省25市、4個國家醫改試點縣的722家醫療機構，一旦舉行帶量採購，其市場規模將僅次於國家集採。
圖/ 視覺中國
作為影響中國醫藥行業最深刻的改革舉措，福建三明一直以醫改試點中破除“以藥養醫”、騰龍換鳥為最終的改革目標。據公開數據顯示，2011-2018年，福建全省平均增幅來計算，累計減少醫藥費用支出73億元。
而院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬，醫務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬。與改革前相比，收入幾乎翻倍。
這一改革措施的成功，也獲得了國務院深化醫改領導小組的肯定。而在業界看來，三明醫改的最大成就不在降價，而在利益關係的理順。
事實上，醫療資源配置不均衡、藥價虛高以及監管不足等問題的存在，導致醫保基金的使用效率低下，而這一切的改變是需要一個能實現三醫聯動綜合改革的平臺。
而在此次陝西省的《通知》中明確，通過開展藥品耗材集中帶量採購、調整醫療服務價格、深化醫保支付方式改革、嚴格藥品耗材使用監管等多種方式，優化公立醫院收入結構，逐步建立醫療服務價格項目合理確定與動態調整機制，合理提高醫療服務收入佔醫療收入的比例。
值得注意的是，2020年12月底前，全面建立重點藥品監控機制。對監控效果不佳、政策落實不力的醫療機構及時進行誡勉談話、限期整改。
11省市執行“一票制”
中小配送商的生存空間壓縮
與此同時，隨著各省市陸續跟進福建三明的改革步伐，醫藥流通領域的“一票制”也呼之欲出。
在此次陝西省的《通知》明確，要加快推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款。就在4月21日，湖南省醫保局也要求，第一、二批國家帶量採購中選藥品以及湖南省抗菌藥物專項集中採購中標藥品在線進行藥品集中採購貨款支付結算。
截至目前，據健識局的不完全統計，目前已有江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個省市均要執行“一票制”的試點改革，這無疑直接影響著醫院、藥品生產企業、醫藥商業公司的經營、結算模式都將發生重大改變。
有分析人士指出，今後醫療機構的“二次議價”、基層縣域地區的串貨等諸多行業亂象都有徹底杜絕，一票制會促使行業集中度進一步提升，對商業公司成本控制提出更高要求，沒有服務能力和配送網絡的商業公司將會出局，最後留在場上的一定是幾家大型商業公司。
更為關鍵的是，在實施一票制之後，醫保基金平臺與藥品生產企業進行預付結算，此前曾具有資金墊付功能的商業配送公司將會失效，屆時藥品生產企業將直接會選擇規模更大、價格更低的配送公司，而中小配送商的生存空間進一步壓縮。
今後，三明聯盟旗下所覆蓋的16省25市都會按照要求，改變代理商的結算方式，無疑是對整個醫藥市場的又一次洗牌。有分析人士指出，不少商業公司應未雨綢繆，與其他的國有大型的配送公司進行合併，否則一旦政策全面落地，未來也給被迫轉型。
