學術前沿：利伐沙班用於房顫合併二尖瓣生物瓣膜置換術後患者的研究（RIVER研究）
劉燕榮編譯
導語：
2020年新的ESC房顫診斷和治療指南已經取消了瓣膜性房顫的定義，但指南建議中、重度二尖瓣狹窄合併房顫、機械瓣膜置換術後患者使用華法林抗凝。但目前對於主動脈瓣狹窄/關閉不全、二尖瓣關閉不全、生物瓣膜置換或瓣膜修復術後合併房顫患者的抗凝方案一直存在爭議，是使用新型口服抗凝藥物還是華法林，沒有定論。二尖瓣生物瓣膜置換術後合併房顫患者，臨床上我們常規使用華法林抗凝，很少使用利伐沙班等新型口服抗凝藥，頂尖雜誌《新英格蘭醫學雜誌》於2020年11月14日發表的《Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve》這篇文獻給了我們新的啟示！
隨著新的證據不斷湧現，新型口服抗凝藥物如利伐沙班的適應證會逐漸拓寬，成為抗凝藥物的主流。而華法林這個最古老的抗凝藥因治療時間窗窄，劑量變異型大，與食物藥物相互作用廣泛和需要反覆檢測凝血功能等缺陷，臨床應用範圍會逐漸縮小。
房顫合併二尖瓣生物瓣膜置換術後患者需要長期抗凝，但使用何種抗凝藥物最有效，一直是臨床上存在的問題，指南根據有限的隨機對照研究建議此類患者應該使用維生素k拮抗劑（華法林）。因為利伐沙班預防卒中和血栓的研究，都把房顫合併瓣膜性心臟病排除在外，所以臨床一直缺乏利伐沙班用於此類患者的證據。
研究方法：
該研究是一個隨機對照、非劣效性、開放標籤、對結果進行盲法調整的研究， 共有49個來自巴西的醫療中心參與。
入選標準：
年齡≥18 歲，有持續性、陣發性、永久性房顫或房撲，同時有二尖瓣生物瓣膜置換病史，準備接受預防性抗凝治療的患者。
主要的排除標準：
利伐沙班或華法林禁忌的患者，出血風險高、房顫是由手術誘發的短暫性發作及機械瓣膜置換術後。
研究方法：
入選的患者以1：1接受利伐沙班（20mg 每天一次口服,腎功能異常如肌酐清除率30-49ml/min/1.73m2的患者減量成15mg 每天一次口服）或華法林（根據INR調整劑量，INR在2-3）。每1、3、6、9、12月隨訪。分別用CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 評估血栓栓塞和出血風險。
主要終點：
兩組患者12月的所有死亡、主要心血管事件（包括卒中、TIA、瓣膜血栓、除中樞神經系統外其他部位的血栓和因心衰住院）和大出血。
次要終點：
因心血管或血栓栓塞導致的死亡。安全事件主要是大的出血事件，根據ROCKET AF 試驗、TIMI和BARC 試驗標準。
研究結果：
共入選1005例患者，其中利伐沙班組500例，華法林組505例，兩組基線特徵平衡，平均年齡59.3歲，95.6%房顫，4.3%房撲。
出現主要終點事件的平均時間利伐沙班組347.5天，華法林組為340.1天，利伐沙班組比華法林組延長7.4天，顯示利伐沙班至少不劣於華法林。
利伐沙班組17例患者死於心血管事件或栓塞事件，而華法林組26例；利伐沙班組卒中發生率為0.6%，華法林組2.4%；大的出血事件利伐沙班組7例（1.4%），華法林組13例（2.6%）；其他嚴重不良事件兩組相似。
結論：
房顫合併二尖瓣生物瓣膜置換術後患者，從隨訪12月內，在出現死亡、重大心血管事件或大出血等主要事件的平均時間來看，利伐沙班至少不劣於華法林。
啟示：
沒有房顫的二尖瓣生物瓣膜置換術後病人需要抗凝3個月內，這個試驗提示，該類患者可以使用利伐沙班，不一定必須使用華法林。但我們仍需要謹慎，需要更多的證據。從這個研究來看，因為利伐沙班抗凝效果持續，不需要監測INR，與食物和藥物之間相互作用少，在沒有房顫的二尖瓣生物瓣膜置換術後病人使用前景較好。
當然該研究存在一定的侷限性，因開放標籤研究（指受試者和研究者被告知他們正在服用的治療和藥物）存在偏倚，且該結果不能直接推廣到主動脈生物瓣膜置換術後、二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換術後患者。
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