「细菌感染」or「病毒感染」分不清？简单 5 步帮你搞定！
来源：微信心血管时间公众号
细菌感染与病毒感染是临床上十分常见的两种感染类型。
一般说来，感染性疾病的确诊主要依靠病原学检测，其缺点是检测过程太长，可能会耽误疾病诊治。而对于一些危重感染性疾病，必须予以紧急处理。
因此，临床需要一些简便有效的感染类型鉴别方法。笔者将鉴别方法整理成以下五步：
1. 白细胞总数是高还是低？
一般来说，细菌感染白细胞总数升高，病毒感染白细胞总数降低。其原因是致病细菌侵入机体后，在其趋化因子及补体活化产物的作用下，使吞噬细胞入血并向着感染部位移行集中，以此来和细菌作战，这样一个过程导致了白细胞总体上的升高 [1]。
而病毒感染机体后，病毒释放或损伤细胞而释放出的毒性物质可引起炎性浸润。这种炎症浸润的细胞主要是单核细胞，包括巨噬细胞、浆细胞与淋巴细胞。许多病毒如水痘、麻疹、脊髓灰质炎等，虽被吞噬却不能被杀灭，在细胞内生长复制，引起白细胞的死亡 [1]。
故病毒感染与细菌感染不同，多为白细胞下降。还有人认为：病毒尚有对白细胞及骨髓有直接抑制作用，这可能是病毒感染后白细胞减少的部分原因。
在这里强调几个特殊的例子：
一是伤寒杆菌感染机体后，白细胞总数是降低的。究其原因是伤寒杆菌产生内毒素, 可麻痹吞噬细胞，阻止其移行，同时在吞噬细胞内生长繁殖，在致敏的淋巴细胞及其释放淋巴因子的杀伤破坏下，造成靶细胞溶解，导致白细胞减少。
二是临床上有些重症感染患者，因为感染较重，白细胞可能发生附壁，也就是贴附在血管壁上，这时血常规检测中的白细胞计数可以低于正常，其并不能完全反映外周循环的白细胞总数。这一类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。所以针对这种情况，临床医生需要引起足够的警惕。
三是传染性淋巴细胞增多症以及传染性单核细胞增多症都是由病毒感染引起，白细胞总数都增多，分类是淋巴细胞或单核细胞增多。
2. 降钙素原（PCT）和 C 反应蛋白（CRP）高不高？
降钙素原（Procalcitonin，PCT）是由甲状腺 C 细胞合成分泌的一种多肽，C 反应蛋白是由肝脏合成的一种急性时相反应炎性蛋白。
有研究表明，PCT 对细菌感染检测的敏感度为 92.7% ，特异度为 63.2%。CRP 对细菌感染敏感性 93.7%，特异度为 13.2%。PCT 对病毒感染检测的敏感度为 78.7%，特异性为 46.0%。CRP 对病毒检测的敏感度为 95.5%，特异度为 13.6% [2]。
另外，研究也发现细菌感染的 PCT、CRP 血清浓度明显高于病毒感染。健康人群血清中 PCT 水平通常处于很低的程度，约小于 0.0025 uｇ/Ｌ，但却能稳定存在 [3]。Delevax 等发现 PCT 的血清水平大于 1.2 mg/mL 是细菌感染而且应开始抗生素的治疗的阈值 [4]。
关于 CRP，严格来说，其不完全是感染的观察指标，目前并没有一个可以参考的「阈值」用以界定细菌感染还是病毒感染。另有研究显示 [5]，与健康对照相比，细菌感染组 CRP 浓度升高明显，差异具有统计学意义，而病毒感染组患者 CRP 浓度升高并不明显，差异没有统计学意义。
3. 看痰色是脓性痰还是粘液痰？
有研究表明，脓性痰与细菌阳性率呈显著相关性 [6]。倪力，张锋英，高稚婷等的研究则进一步表明，黄脓痰组与白粘痰组相比，痰及血中性粒细胞比例显著增高，表明中性粒细胞量与白粘痰到黄脓痰的改变相关 [7]。而此前已有研究表明，细菌感染时患者主要表现为中性粒细胞为主的炎症反应，痰色的变化强烈地预示着患者可能存在着潜在的细菌感染 [8]。
由此，我们的观点是：脓性痰主要考虑细菌感染，粘液痰则考虑病毒感染、其他类型的感染或者疾病。
4. 看药物治疗的反应如何？
细菌性感染对正确的抗生素治疗皆可显效，而病毒性感染则无效。
对于发热的患者，在使用解热镇痛类药物时，若系病毒所致上呼吸道感染，往往能得到暂时而明显的退热效果，同时全身性情况亦见改善。
但对细菌性感染如扁桃体炎等患者服同样剂量的解热镇痛类药物，退热效果差，全身症状亦无明显改善。
5. 看典型的临床特点，通过所患疾病锁定病原
关于典型的临床特点，我想从细菌感染和病毒感染两个方面分别加以论述：
1）细菌感染（列举了常见的 13 类细菌）[9]
表 1 常见细菌感染的相关疾病
2）病毒感染（从以下 8 个方面加以论述）[9]
表 2 常见病毒感染的临床特点及相关疾病
参考文献
[1] 厚志韩, 跃刚刚. 为什么一般细菌感染后白细胞升高? 病毒感染反而降低呢? 伤寒杆菌感染为何白细胞也降低?[J]. 中原医刊 1985 年第 3 期:31.
[2] 张春华, 孙海明, 乔旨鹰等.PCT 和 CRP 在感染性疾病诊断中的临床意义 [J].Progress in Modern Biomedicine,2015,15(22):4348-4350.
[3] 赵满仓, 范永谦. 降钙素原和超敏Ｃ 反应蛋白检测在诊断新生儿感染性疾病中的临床价值 ［J］．国际检验医学杂志,2013，34（17）：2326-2327.
[4]Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al. Can procalcitonin
measurement help in differentiating between bacterial infection and other kinds of inflammatory processes?[J]. Ann Rheum Dis, 2003, 62(4): 337-340.
[5] 黄长英, 刘升长, 马广强等.C 反应蛋白在区分细菌性与病毒性感染诊断中的临床应用价值 [J]. 医学信息,2015,28(35):361.
[6]Stockley RA,O'Brien C,Pye A,et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD[J].Chest,2000,117(6):1638-1645.
[7] 倪力, 张锋英, 高稚婷等. 慢阻肺急性加重期患者痰色与感染指标相关性研究 [J]. 临床肺科杂志,2017,22(8):1390-1393.
[8]Miravitlles M,Kruesmann F,Haverstock D,et al. Sputum color and bacteria in chronic bronchitis exacerbations:a pooled analysis[J].Eur Respir J,2012,39(6):1354-1360.
[9] 周华. 感染性疾病的发热特点和诊断 [J]. 中国临床医生，2003，31（12）：6-9
