血透患者多重耐藥菌感染的預防和治療
來源：丁香園
血透患者多重耐藥菌感染的預防
根據疾控中心 (CDC) 對活性細菌核心監測系統的分析，血液透析 (HD) 相關感染的抗生素治療導致了多重耐藥菌 (MDROs) 的流行。MDROs 被定義為「微生物，主要是細菌，對一種或多種抗菌藥物有抗藥性」，是一個嚴重的公共衛生威脅。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古黴素的腸球菌屬（VRE）和某些革蘭氏陰性的細菌（GNB），包括產生超廣譜β- 內酰胺酶（ESBLS）和碳青黴烯酶的 GNB，都是 MDROs 的代表。
MDROs 具有重要的臨床意義，因為治療 MDROs 感染患者的抗菌藥物選擇種類很有限。此外有些容易傳播的 MDROs 是公共衛生和臨床關注的問題，是積極干預的目標。MDRO 感染還與住院時間延長，費用和死亡率增加有關。由於經常暴露於醫療環境中、需要有創的醫學操作和經常使用抗生素，HD 患者對 MDROs 感染尤其易感。HD 患者 MRSA 感染的風險較普通人群增加 40-100 倍。
在 HD 患者中有報道過耐萬古黴素的葡萄球菌和腸球菌。在 1980 年代英國的一個腎臟中心就報道了第一例 VRE 病例。最近，美國的 14 例被確診為 VRSA 的病例中就有 4 例是 HD 患者。2014 年，美國門診報告的抗菌藥物敏感性結果顯示：40% 的金黃色葡萄球菌是 MRSA，11% 的腸球菌是 VRE，18% 的大腸埃希菌對第三代頭孢菌素耐藥，15% 的克雷伯菌對頭孢菌素耐藥。
患者可以被 MDRO 定殖或感染。在透析患者中，MRSA 或 VRE 的定殖與發生嚴重的感染有關。降低這種定殖風險的一種方法就是去定殖，即需要在患者身上植入一種特定的 MDRO 以消除該生物體的運輸。然而，在透析背景下，去定殖治療價值的證據有限。此外，去定殖並非所有 MDROs 的必需選擇。
被 MDROs 定殖或感染的透析患者可成為門診透析患者的傳染源。MDROs 在患者之間的傳播方式主要經醫護人員的手傳播。預防 MDROs 傳播需要一個全面的方法，包括及時診斷和治療感染，適當地使用抗生素，以及通過嚴格遵守感染控制措施防止透析環境中的微生物傳播，例如手衛生和環境清潔。MDROs 患者使用的透析站的清潔和消毒應遵循標準的環境清潔程序，並注意對消毒劑進行適當選擇。
血透中心標準的感染控制措施被認為足以預防 MDROs 的傳播，然而，根據其臨床表現，對於 MDROs 傳播風險增加的患者，應考慮額外的預防措施。包括如下這些患者：1. 無法通過輔料控制傷口需要引流。2. 大便失禁或腹瀉失控。3. 可能增加廣泛環境汙染的潛在風險的其它身體排洩物。4. 某些 MDROs 的感染或定殖被公共衛生當局作為嚴格管控的目標，比如 VRSA 可能需要額外的感染控制預防措施，因為如果這些 MDROs 變得廣泛流行，對公眾健康勢必構成威脅。
對這些患者，應該使用下列這些附加預防措施：1. 護理病人或者在病人站觸摸設備時，工作人員必須穿戴一次性隔離衣和一次性手套。在離開病人站之前應脫掉隔離衣並進行手衛生。2. 如果可以，給患者安排單獨的房間進行透析。如果沒有單獨的房間，在透析單元的一個部分進行透析，儘可能減少相鄰的站點（如安排在最後一排）。3. 帶進透析站的物品如果不能消毒，應在移走或丟棄前消毒。
總的來說，門診血透中心感染的預防和控制需要警惕並做好準備，以應對 MDRO 發生迫在眉睫的挑戰。必須在臨床工作人員之間以及臨床工作人員與公共衛生專家或家庭和社區利益相關者等外部各方之間，就最新更新的情況和協調進行教育和溝通。在透析設施內，應告知所有相關人員任何一位需要高度關注 MDROs 的患者以及相關預防措施。如果需要，向當地衛生部門和 / 或 CDC 報告記錄在案的多藥不良反應病例。
最後，如果病人被另一個機構收治或轉診，最重要的是要及時告知轉診或接收機構患者可能被多重耐藥菌定殖或感染，這有助於這些當事人採取必要的預防措施。醫務主任、腎科住院醫師和護理人員應該與轉診機構建立溝通流程 / 協議。除了其它醫療和臨床信息外，特別應包括 MDRO 狀態。
血液透析患者的抗生素管理
在美國，大約 30% 長期血透的患者在一年內至少接受一劑抗生素治療。萬古黴素是最常用的抗生素，其次是頭孢唑林，然後是第三代或第四代頭孢菌素。抗生素對感染和膿毒症患者的生存有很大的貢獻。但是，抗生素的使用與藥物不良事件和 MDROs 的出現有關，是獲得性難治性感染的一項危險因素。不適當的抗生素使用導致了嚴重的公共健康問題，並且使患者暴露於不必要的抗生素的不良反應中而沒有任何獲益。
基於有限的數據，估計門診血透診所中不合理使用抗生素的處方量約佔總的抗生素處方量的 30%。抗生素管理旨在通過優化抗生素使用，提高感染治癒率、減少不必要和不適當的抗生素使用來改善患者的預後和安全性。從根本上講，這是一個患者安全問題，也是一種預防抗生素耐藥性的策略。
在醫院環境中，抗生素管理計劃在提高抗生素使用率方面是有效的，而成本節約的額外好處與不必要的抗生素使用的減少有關。在每個血透診所中監測和評估抗生素的使用情況，可以為改善和優化抗生素處方提供策略參考。門診血透診所中抗菌藥物使用和管理的某些方面可能受益於更多的關注和下列這些干預措施：
1. 在對疑似 BSIs 患者使用抗生素之前獲取血培養結果。
1.1 美國感染病協會推薦：當懷疑 BSIs 時，在開始使用抗生素之前抽取血培養。
1.2 當收集血培養標本時應使用恰當合適的流程和技術。如果不這麼做會導致：
（a）血培養結果假陽性，可能會導致不必要的使用抗生素。
（b）血培養結果假陰性，可能會導致識別 BSI 失敗，過早地停用抗生素。
2. 收集血培養報告，包括院內、離院後和不同護理院中抗生素的敏感性，在選擇合適的抗生素和治療時長方面很重要。
3. 根據血培養結果和藥敏報告調整抗生素治療方案以減少抗生素的不合理應用。
3.1 一旦獲得血培養結果，未能選擇合適的窄譜抗生素被確定為一類不合理使用。
（a）萬古黴素是最常被不合理處方的抗生素，緊接著是第三代頭孢菌素。在某些適當的時候，β- 內酰胺類抗生素應優於萬古黴素。對於對於甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，納夫西林和頭孢唑林的治療效果較萬古黴素更好。這一策略在門診血透患者中也得到了證實。
（b）同樣地，在適當情況下，應該選擇窄譜頭孢菌素（第一代）而不是第三代頭孢菌素。
3.2 不符合手術預防性使用抗生素的指徵和持續時間。
3.3 在一項研究中，抗生素使用不當的最常見原因是未達到國家指南規定的感染標準，例如：在沒有任何感染的臨床症狀以及皮膚軟組織感染的情況下，對血培養凝固酶陰性葡萄球菌單一陽性的患者使用抗生素。
目前還沒有針對門診血透中心的抗生素管理計劃的建議。CDC 醫院抗生素管理計劃的核心要素為評估當前和新的管理活動以及監測和改進抗生素使用提供了一個框架。核心要素已經適應了不同的醫療環境，包括小型和大型的醫院，療養院和門診。醫院抗生素管理計劃的核心要素包括以下內容：領導承諾、責任制和藥物專業知識、改進抗生素使用的政策和干預措施的實施、抗生素使用和結果的跟蹤的報告以及教育。可能需要額外的證據來確定在門診血透環境中這些要素的可行性和有效性。
