頸動脈內膜切除手術後出現“面癱”，是卒中導致還是……通過兩個病例瞭解下吧~
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病例簡介
病例1
一名左腦半球發生輕微缺血性卒中的78歲女性，因頸動脈嚴重狹窄（90%）接受了左側頸動脈內膜切除手術（CEA）並完全康復。手術前面部對稱，但術後第1天，患者出現了左側神經輕癱，嘴角下垂，因此懷疑對側右腦半球出現新的缺血事件。經神經科檢查發現該患者面部不對稱（見圖A、B），左下唇不能運動，左上唇和其他面部肌肉的運動完整。神經科醫生將其診斷為左下頜緣支周圍神經損傷，並沒有卒中，而是手術的醫源性併發症。
病例2
一名右腦半球短暫缺血發作（TIA）的68歲男性，因右側頸內動脈高度狹窄（80％）接受了右側CEA。術後發現患者左側嘴唇下垂，懷疑右腦半球發生了圍手術期缺血性卒中。經檢查發現該患者右下唇不能運動，嘴唇偏斜並向左下垂（見圖C、D），其他面部肌肉功能完整。醫生將其診斷為醫源性右側下頜緣支麻痺，一年後仍然存在。
圖 靜態和張口時的嘴唇位置
討論
神經支病變通常是醫源性的，由下頜或腮腺區域同側的手術導致。該神經行程長、位置淺，特別容易在腮腺、下頜角和上外側頸等部位受到損傷。通常原因未知，可能與CEA手術中使用的牽開器壓迫有關。下頜分支麻痺常與中央面神經麻痺混淆。患此神經支病變的患者鼻唇溝對稱、面部靜態位置對稱，但在全口微笑或張口時，可見下唇肌肉輕癱。患者下唇不能向下或側向運動，也不能露出下牙。在患側，下唇扁平，向內旋轉。有時，嘴唇向健側扭曲。它可能造成兩側中央面神經麻痺的假象，因為同側嘴角不動（病例1，類似於同側中央面神經麻痺，表明對側大腦活動）或因為對側下唇下移（病例2，類似於對側中央面神經麻痺，顯示同側大腦事件）。
Kakisis等人在一項關於接受CEA患者的大規模系統回顧中發現，手術後只有不到2%的患者有顱神經損傷，其中不到1/7的損傷是永久性的。迷走神經損傷最常見，導致聲音嘶啞和有效咳嗽消失，合併損傷率為3.99%（95% CI，2.56-5.70）。面神經合併損傷率為1.97%（95%CI，1.37-2.66）；其中11.68%為永久性損傷（0.23%；95%CI，0.05-0.50）。下頜邊緣支損傷率為1.58%（95%CI，0.82-2.54）。其對上行交感神經纖維損傷可導致Horner綜合徵以及對舌下神經、舌咽神經和脊髓副神經的損傷。
儘管面部不對稱會導致患者容貌改變，但下頜緣支麻痺幾乎對功能結局沒有影響。這與缺血性卒中致中央性面癱的臨床結局形成了鮮明對比。因此，鑑別這種相對良性的術後損傷與中央性面癱具有重要的臨床意義。修復容貌的治療方案可通過向對側唇降肌和頸闊肌注射肉毒桿菌毒素來暫時緩解或進行整形外科手術。
醫脈通編譯自：Kimberley Fleuren, Julie Staals. Pearls & Oy-sters: Facial nerve marginal mandibular branch lesion. Neurology. 2020;94:1-e3. Published on April 21, 2020. doi:10.1212/WNL.0000000000009415.
