導讀
康復診療計劃書：是康復治療師以書面的形式記載患者所接受過的康復評估與治療服務，及提供這些服務的原因等的醫學文書。
其中 SOAP 是公認的常用模式，它是一種以問題為導向的記錄方法。
SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan) 評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導向的醫學 記錄方法，主要用於培養康復治療專業學生以的臨床 思維能力、提高學生分析、判斷和解決臨床康復問題的 能力，同時SOAP評估記錄法的理念在康復組織工程中 也能發揮重要的作用。
作為一種治療記錄格式，在美國等西方國家的臨床治療中，是每一位執業治療師或助理治療師必備的基本技能。
也就是說這不但是應用於康復治療學生的教育，也應用於臨床評估。
SOAP包含4個方面：
主觀資料(Subjective，S)，
客觀資料(Objective，O)，
評估(Assessment，A)
計劃(Plan，P)
主觀資料
“S”主要是患者提供的資料， 包括患者主訴，一般情況(例如年齡、職業等)、疾病發 生髮展情況、當前症狀、個人病史、家族病史等。
主觀資料的獲得主要通過臨床問診，臨床問診實質是資料的 蒐集、思考、質疑並整合患者提供的相關信息以得出康復評估和治療方案的臨床推理過程。
臨床推理不僅僅是康復治療學科需要理解的概念， 更是需要康復醫師和治療師學習的臨床技能。
康復醫務人員在評估時，需明確以下問題：
患者的年齡、性別、 從事的職業、什麼部位出現症狀、如何損傷的、症狀程 度及持續時間、哪些姿勢或動作會加重或減輕症狀、是否影響生活自理能力、是否影響到睡眠等。
舉例一：患者的年齡。許多疾病是與年齡呈相關性 的。
例如，不同年齡導致腰痛疾病的種類不同：①小兒 和青少年導致腰痛常見疾病為先天性畸形、脊柱側彎 等。②中青年導致腰痛常見疾病為腰肌勞損、腰扭傷、 腰椎間盤突出症等。③老年導致腰痛常見疾病為腰椎骨 性關節炎、腰椎管狹窄、骨質疏鬆等。
舉例二：患者的職業。不同職業導致疾病的種類不 同。
例如，不同職業與膝關節疼痛：①跑步運動員導致 膝關節疼痛常見疾病為“跑步膝”(即髕骨軟骨損傷)。②籃球運動員導致膝關節疼痛常見疾病為“籃球膝”(即 髕腱末端病)。
客觀資料
指康復醫務人員在康復 評估過程中所觀察的信息，即主要是通過視診發現患者 的功能障礙與所觀察的信息的相關性。
檢查者在觀察患者姿勢時，儘量明確以下問題：
從前面看，鼻、胸骨劍 突和肚臍是否在一條直線上；從側面看，顳骨外緣、肩 峰、髂脊、膝關節和外踝稍前方是否在一條直線上；肢體上否存在畸形；肢體位置是否對等和平衡；是否存 在紅、腫、熱；患者對功能障礙的態度；患者是否願意 活動；患者活動時的表情等。
舉例一：肢體是否處於中立位：如從側面觀察腰椎， 腰椎呈現前凸，骨盆傾斜角增大，可能存在的肌肉失衡 為腰部伸展肌群和屈髖肌群變緊張，腹部肌群與伸髖肌 群變鬆弛。
舉例二：肢體位置是否對等和平衡：如從後面觀察 肩胛骨，兩側肩胛骨下角距離脊柱的距離為不等長，一 側肩胛下角向外旋並遠離脊柱中線，可能存在的肌肉失 衡為前鋸肌、斜方肌下部纖維、菱形肌較對側薄弱。
評估
是為了排除或確診前面根據 主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，故這些評估需要系統地進行。
若患者的病情是急性的，評估者需要細心。
康復醫務人員在為患者評估時，需遵循以下原則：
一般先做健側的評估；
先做主動活動評估，再做被動活動評估，最後做等長抗阻評估；引起疼痛的活動最後檢查；關節活動範圍受限的肢體，需仔細加壓以體驗最末端感覺(End feel)等。
同時也應注意在評估某個部位或關節 時，檢查者還需注意此部位或關節的損傷，是否會對完整運動鏈上的其他關節所造成影響，以及是否發生代償 的變化等。
排除或確診前面根據主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，故這些分析需要系統地進行，來整合主觀與客觀資料中發現的問題，制定出合理的遠期及近期目標。
在制定康復目標時，我們會通常借鑑Smart原則：
【最新實用PNF治療— SMART原則】
S代表具體、明確(Specific)，指目標設定要明確，不能太籠統；
舉例：給肘關節主動ROM受限的患者設定近期目標時，我們通過分析患者的主觀資料、客觀資料得出了在近期患者的進步空間為20-30°。設定“右側肘關節屈曲AROM提高20°-30°”，避免如“提高右側肘關節屈曲AROM°”這樣籠統的目標設定。
M代表可度量(Measurable)，指目標設定是數量化或者行為化的，驗證這些目標的數據或者信息是可以獲得的；
舉例：設置的目標要量化，基本上所有的評定項目例如肌力有lovett肌力分級、肌張力有改良 Ashworth 量表、疼痛有VAS評分等等，都是可以度量的。在設定目標的時候，我們儘量的要量化。
A代表可實現(Attainable)，指目標在付出努力的情況下是可以實現的，避免設立過高或過低的目標；
舉例：我們經常在設定康復長期目標時，習慣用“迴歸工作、迴歸社會”，對於一些患者來說，是很難達到的，例如說持續性植物狀態的病人。另外一些情況較好的骨創的病人，我們設定目標的時候也不能過於保守，只要通過努力訓練能夠達到的目標，就要大膽的設定。
R代表相關性(Relevant），指設定的目標是與其它目標是有一定相關聯的；
舉例：肩關節疼痛伴屈曲AROM受限的病人，我們設定的降低疼痛VAS評分與提高肩關節AROM這兩個目標之間是存在一定的相關性。
T代表有時限(Time-bound)，注重完成目標的特定期限。
舉例：在設定康復目標時，我們通常在最後加上期限。長期目標我們以月（M）為基本單位，一般為3-6個月，近期目標我們以周（W）為基本單位，一般為4-6周。
頸髓神經節檢查(C5：屈肘肌群)。③頸椎的特殊檢查，如椎間孔壓迫試驗、上肢張力試驗。④反射檢查，如Hoffmann 試驗。⑤日常生活能力評定(activies of daily living，ADL) 與功能性評估，如Barthel指數評定、頸椎功能障礙指數 (neck disability index)。
計劃
是康復治療文件記錄的最後一個部分。
書寫內容必須包含：
①患者所接受的干預措施（根據所設定的目標不同，總共接受的特殊治療量也存在差異）；
②患者每天或者每週接受治療的頻率；
③出院後的干預記錄中應包含患者所去的地方和回來治療的次數。
此外，包含的其它內容有：
①治療地點（床邊，治療室，院子裡，家中等）；
②治療進程；
③為下次評估或再評估所做的計劃；
④出院計劃；
⑤患者及其家屬的教育（如果可能，家庭訓練計劃應該保留一份已簽名的副本附在記錄中）；
⑥需要的設備或需要患者自己去購買的設備或用品（出院記錄中）；
⑦轉診去其它機構，以便提供給患者更好的治療計劃。
一份標準SOAP的書寫規範如何完成？
主觀資料部分
例1：患者C/O（主訴）：站立時右踝關節疼痛，獨居，患者的目標是1個月後能夠打籃球，否認之前用過腋杖，否認有其它疼痛或頭暈症狀，家門前有3個臺階無扶手，曾經在家裡跌倒過。他過去每週打3次籃球。
例2：C/O：站立時右踝關節疼痛。
現病史：表示曾經在家裡跌倒過，感覺右踝關節有‘砰砰’聲，否認有其它疼痛或頭暈症狀，否認之前用過腋杖。
居家情況：獨居。家門前有3個臺階，無扶手。
生活方式：過去每週打3次籃球。
患者目標：1個月後能夠打籃球。
例1和例2都是主觀資料部分常出現的書寫方式。
例1中，這份資料缺少必要的組織和整理，顯得十分混亂。
同時，例1中也沒有必要的動詞來說明哪些情況是患者直接提供的。
此外，在例1中，缺少必要的直接引語來說明患者的損傷程度。
除了SOAP介紹中提到的要點之外，有時我們也會從家屬或照顧者口中獲得信息。
在這種情況下，不但要記錄信息的提供者，同時也要說明患者不能提供信息的原因。
經過整理及修改，我們可以在例2中看到這些要點。
需要特別強調的是，疼痛屬於主觀資料部分，且受到多種因素影響，因此治療師有必要從多方面對疼痛進行評估。
客觀資料部分
A：UEs肌力全部為5/5級。UEs關節活動度全部正常。觸摸右側腳趾溫暖，並且著色正常。左下肢AROM全部正常。由於長腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查。左下肢肌力全部為5/5級。去重力下，能夠獨立控制右下肢。
B：UEs&LLE：肌力及AROM全部正常。RLE：由於長腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查；觸摸腳趾溫暖，並且著色正常；去重力下可獨立控制。
與主觀資料一樣，客觀資料也需要進行組織和整理。
一般來說，最佳的方式是按照一定的類目或標題分類，用表格的方式呈現。可用不完整的句子描述，但信息一定要清楚。
客觀資料記錄中的常見錯誤有：
①未註明受影響的解剖結構；
②未註明客觀資料的可測量性；
③未註明測量或觀察的種類。
例A經過修改之後變為例B，可以看到經過整理，例B的格式及書寫讓人更容易理解。接下來，筆者再舉個例子說明如何對患者的客觀資料進行整理，即通過表格的方式進行整理。
評估與分析
1.診斷：
SOAP中的診斷必須為功能診斷，必須包含損傷及功能限制兩個部分。
此外，還應該包含一個可用於對比的參數，以此說明損傷的程度。
我們來看下面兩個例子：
a：患者由於雙側肩關節活動度受限導致無法獨立穿襯衫及毛衣。
b：患者由於雙側肩關節活動度受限導致需要大量幫助才能完成穿襯衫及毛衣的動作。
上述第一個功能診斷只包含了損傷和功能限制的兩個必要因素，缺乏可用於對比的參數；第二個功能診斷增加了關於患者損傷及所需輔助程度的描述，表述更為清晰。
此外，診斷應該簡潔明瞭，且不能出現表述模糊的詞語。
2.目標：
在書寫中，我們常用COAST法或ABCD法來確定目標。
COAST法
“C”-client，患者；
“O”-occupation，進行何種作業治療？
“A”-assist level，需要何種程度的幫助？
“S”-specific condition，在什麼條件或環境下？
“T”-timeline，到何時？
例如，C：患者；O：自己進食50%；A：在少量動作幫助下；S：使用特製勺子；T：在3個訓練階段內。
在不改變目標意義的前提下可以描述為：
“在3個訓練階段內，患者可在少量動作幫助下通過特製勺子，自己吃下50%的食物”。
ABCD法
Audience：主體，完成康復治療的人；
例如，A：患者；B：將能步行（完成步行活動）；C：手杖，平地；D：4次500步的步行（可量化的）獨立（可觀測的）在3周內（時間範圍）將使患者在家中獨立活動（功能形式）。
目標可描述為“3周內（時間範圍）進行4次（可量化的）藉助手杖自己在平地上完成500步的步行訓練可使患者在家中獨立活動（功能形式）”。
干預計劃
例如，
診斷：右側股骨粗隆滑囊炎
物理治療診斷：右側髖外展肌無力及不適造成行走及爬樓梯的能力受到限制。
長期目標：
為了能回到工作崗位，在4周內，可以由停車場走到辦公室，及不使用扶手爬兩層樓梯。
短期目標：
1、在3周內，能夠走兩條街的距離且只有輕微的跛行，同時，疼痛評估為3/10。
2、在3周內，能使用扶手爬一層樓梯且疼痛評估為3/10。
3、在4周內，右髖外展肌肌力增加至5／5。
干預計劃：
1、在右股骨粗隆滑液囊施加超聲波治療，溫熱度，以增加循環、降低發炎反應及疼痛。
2、運動，包括居家運動計劃，使用漸進性彈力帶抗阻訓練，以加強右髖外展肌肌力至5/5。
3、居家計劃包括結構性和漸進性的行走及上下樓梯活動，在不加重滑液囊負擔的情況下，增加對活動的忍受度。
前兩週給予超聲波及運動治療3次／周，接著兩週2次／周，同時強調自動執行、觀察居家計劃及何時中止超聲波。
患者一個月後複診，康復潛力良好。
干預計劃與長期目標及短期目標密切相關，在干預計劃記錄中必須包含的內容：
①患者所接受的干預措施；
②患者每天或者每週接受治療的頻率；
③出院後的干預記錄中應包含患者所去的地方和回來治療的次數。
書寫中的常見錯誤主觀資料：
①所記錄的信息與患者的問題、診斷及治療都不相關；
②記錄文字冗長，重點不突出。
客觀資料：
評估與分析：
①沒有主、客觀資料的支持；
②內容不完整，撰寫治療診斷、長期目標和短期目標時描述不全；
③對可量化的標準的表達過於模糊，治療目的不清晰；
④治療診斷、長期目標和短期目標缺少與功能性結果的聯繫。
干預計劃：
①描述計劃時內容不完整；
②計劃跟治療目標沒有關係或混淆。
結語
SOAP應該遵循以下八個原則：①準確；②簡潔；③清晰；④及時；⑤不允許塗改和偽造；⑥標點符號正確；⑦避免談及自己；⑧有日期及簽名。
