2018年5月31日，北京，西城區月壇北小街。
新組建的國家醫療保障局正式掛牌，胡靜林出任局長。國家醫保局作為首個國家層面的獨立醫療保障機構開始進入公眾視野，與國家衛健委一起，承擔起13億人對醫保、醫療、醫藥三醫聯動的期盼。
2019年3月3日，北京，人民大會堂。
國家醫保局局長鬍靜林第一個走上“部長通道”接受採訪，並表示今年將啟動2019年醫保目錄調整工作，預計9月完成。此次調整頻率史上最短，這不僅意味著醫保目錄調整有望常態化，更表明由醫保主導的醫改時代正穩步邁入快車道。
國家醫保局是一個統合醫保基金管理、集合定價權與採購權的“超級買方”，更是一個“敢啃硬骨頭，敢挑重擔子”的醫改深水區破局者。從17種抗癌藥進醫保、4+7帶量採購、再到醫保目錄調整，30個試點城市推進DRG付費改革，國家醫保局掛牌一週年以來，每一次發聲、每一項舉措，都是在——
深水區探路，但卻步步為營。
一、探路帶量採購，實現醫保支付標準的關鍵突破
確切地說，帶量採購落地的鐘聲，是在去年11月份敲響的。
2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議通過了《國家組織藥品集中採購試點方案》，確定了按照國家組織、聯盟採購、平臺操作的總體思路。緊接著2018年11月15日，11個試點地區委派代表組成的聯合採購辦公室在11月15日發佈了《4+7城市藥品集中採購文件》。2018年12月06日，11個城市的國家集中採購正式進行議價，確定了31個藥品品種的採購廠家及採購價格，25箇中選品種平均降幅達52%，最高降幅為96%。2019年1月1日，國務院辦公廳印發了《國家組織藥品集中採購和使用試點方案》（以下簡稱2號文件），重點明確了帶量採購、以量換價、招採合一、保證使用等多項基本原則。到今年4月1日，11個試點城市已經全面啟動，截止4月14日24點，25箇中選品種在11個試點地區採購總量達到了4.38億片/支，總金額達到5.33億，完成約定採購總量的27.31%，完全超出預期。
1、醫保支付標準的關鍵性突破
4+7帶量採購的影響，有多大？自12月6日31個品種中標價格公佈後的一週內，醫藥類上市企業集體崩盤，市值縮水達5000億。
為何此次國家帶量採購能產生如此巨大的影響？細分來看，與以往相比，此次帶量採購在以下幾個方面做了重大改善與突破。
一是公開採購數量；二是量價真正掛鉤；三是切實履行合同；四是自覺信守承諾；五是預付藥品貨款；六是權責相稱並確保一致；七是企業自主報價；八是採購價與支付價協同。
而這之中圍繞醫改支付標準的兩項突破，無疑是具有開創意義的。
首先預付藥品貨款。醫保通過新增藥品採購預付總價30%的貨款，來意圖減少拖欠，降低供應企業及生產廠商的資金壓力。但要完全達到減少拖欠的預定目標，還需要有相應的措施。畢竟有沒有資金只是硬件，能不能做到真正減少拖欠，還得看有沒有減少拖欠的機制軟件。
再來看，採購價與支付價的協同。在3月5日國家醫保局發佈的“4+7帶量採購”配套文件中明確表示，中選價為醫保支付標準；非中選品種高於中選價兩倍的，按原價格下調30%為醫保支付標準，高於中選價兩倍之內的，直接以中選價為標準，2-3年為調整期，在調整期內價格逐漸回落至中選價。
醫保支付改革一直被認為是降低藥價，並重構供方激勵結構的關鍵命門。而此次醫保對於非中選品種的支付價格均低於實際採購價格，無疑是倒逼非中選品種自行降低價格。
2、待解的問題——建立科學合理的價格形成機制
近日，一份由14個省份醫藥行業協會聯名發佈的《關於審慎推進新一輪藥品集採試點工作的建議報告》引發業內極大震動。與國家乘勝追擊的態勢不同，14省行業協會則認為帶量採購將對醫藥市場產生連鎖反應，一方面，在缺乏過渡期的前提下，中標企業價格大幅下降，未中標企業則“人人自危”，行業震動則在所難免。另一方面醫生會陷入被中標品種綁架的困境，用藥選擇範圍急劇減小。
同時，在藥店環節，中標企業在醫院內外的供貨價格不同，導致“同品不同價”幾乎成為無解之題，極易導致醫藥場景處於不進則退的尷尬境地。
而一切問題的根源，都在於我國尚未建立起科學合理的藥品價格形成機制。中國藥改多年，不管在發改委定價時期，還是通過藥佔比等政策干預，最後都陷入了“降價死”的怪圈中，說到底還是沒有形成良性的生態機制。
這一次集中帶量採購，只靠競爭降價，並未能建立科學合理的藥品價格形成機制來精準調價。2號文件已經提出“探索完善藥品集中採購機制和以市場為主導的藥品價格形成機制”，相信，未來隨著試點經驗的不斷豐富，集採機制的不斷完善，國家帶量採購將為我國藥品、耗材採購打開全新局面。
二、探路醫保目錄，促進藥物經濟評估體系萌芽
國家醫保局局長鬍靜林於今年兩會期間表明，將啟動2019年醫保目錄調整工作；2019年3月13日即對外發布了《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案(徵求意見稿)》；4月17日，正式公佈《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，前後不到40天，醫保目錄調整工作便步入正軌，
“雷厲風行”怕是已成為國家醫保局的代名詞。 同樣步入快節奏的還有醫保準入環節。要知道，從2009年版到2017年版，醫保目錄的兩次調整相隔八年之久。而國家醫保局已於2018年10月將17種抗癌藥納入醫保目錄，2019年再次開啟醫保目錄調整工作，如此短的調整頻率，坊間自然一時間議論不止，業內人士認為，醫保目錄調整常態化趨勢明顯，將顯著影響藥品銷售的增長路徑。
1、藥物經濟學評估體系的萌芽
藥物經濟學評估體系是國際通用衛生決策工具，一些發達國家已經運用。主要用在藥物評估選擇，具體包括新藥審批、藥品定價、藥品目錄等藥品管理層面上，給臨床用藥提供一個決策依據。
2017年醫保藥品目錄准入談判時，首次引入藥物經濟學等綜合衛生技術評估方法，併成功延用至去年納入醫保目錄的17種抗癌藥品談判。而這17種抗癌藥，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格36%，衛生技術評估發揮作用顯現。
此次醫保目錄調整，國家醫保局也明確表示，將使用藥物經濟學的方法進行評估。 並同時考慮藥品的臨床效果（尤其與目前目錄中已有藥品相比）、以及競爭格局（同靶點活治療領域關鍵要素），最終根據基金支付能力適當擴大醫保目錄範圍，努力實現藥品結構更加優化，醫保資金使用效益更高。
三、探路DRG付費，撬動醫改的核心槓桿
某種意義上來說，4+7帶量採購之後，DRG作為精細化支付工具推出試點實為意料之中。
實際上，中國有關DRG的探索已近30年，先是自下而上的地方試點，後漸次演變為自上而下的國家戰略，然而在很長一段時間裡，DRG複雜的機制設計與參與各方的明顯博弈，令其的推進變得異常艱難，直到國家醫保局的出現。
2018年12月20日，國家醫保局發佈《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，明確試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進實踐路徑，制定並完善全國基本統一的DRG付費政策、流程和技術規範，形成可借鑑、可複製、可推廣的試點成果。 2019年5月20日，國家醫保局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，明確30個試點城市，並確定了試點工作將按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過支付方式改革，促進醫療服務供給側改革，強化醫保標準化、精細化管理。都說醫保是重構供方激勵結構的關鍵命門，而DRG就是撬動這扇命門的槓桿。DRG付費模式通過將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，調動醫院和醫務人員降低成本和提升服務質量的積極性，讓醫生唯有控制非人力成本、採用性價比高的藥品才能實現收入最大化；藥企唯有生產、銷售性價比高的藥品才能賺錢。
DRG的優勢眾所周知，難點在於如何進行本土化。不同地區的經濟發展程度、疾病譜系、醫療水平、藥品耗材結構的不同，決定了DRG的分組設置不能脫離各地的實際情況。而中國地域之間差異極大，如何讓DRG在每一區域都落地聽聲，國家醫保局給了自己三年時間，我們拭目以待。
四、探路未來，未解決的問題將是改革重點
招採、准入、支付，成立一年來，國家醫保局已將自己的觸角延伸到了醫改每一個關鍵領域。都知道醫改很難，如鋼絲上跳舞，如深水區探路，但醫保局卻步步為營、甚至步步殺機，直接拉開了醫保主導醫療改革時代的序幕。 未來，醫保局或許又將在哪幾個方面發力？產業格局又將迎來怎麼樣的變化？
1、展望國家醫保局未來發力點
第一，醫保直接預付貨款：本次帶量採購醫保將預付30%的藥品貨款給醫院。未來隨著帶量採購的成熟，不排除醫保局嘗試醫保直接預付貨款給企業的可能，同時預付的貨款比例也有可能出現小幅提升。
第二，集中採購多元化：採購主體將包括多城市聯合體、省集中採購。至於醫聯體採購，醫保部門正在通過醫保信息平臺建設（投資3億，已經啟動）和參與緊密型縣域醫共體集中採購，逐步推進。
2、未來醫藥產業格局展望
第一，藥品集中帶量採購將是藥品生產企業面對的最大市場。國產過評仿製藥的數量正在逐步增加。2018年12月22日，全國需要做一致性評價的藥品品種近2萬個，只過評132個。到2019年3月底，則過評240個。預計下一步集中帶量採購，品種將會大幅度增加。留在集中採購之外的藥品市場，會越來越小。
第二，關注成本數據，產品組合銷售將成為趨勢。由於DRG是按照每一個相似病組的固定額度支付，醫院必須考慮成本，藥企原先參考的藥品銷量數據意義大為下降。同時，DRG讓藥企的銷售從僅單個產品銷售，向一組產品銷售來轉變。因而某一組病種的成本數據，對藥企的參考價值更大。
第三，行業集中度將明顯提高。一致性評價和集中帶量採購帶來的技術與經濟的雙重衝擊，將明顯改變我國藥品生產企業多、小、散和仿製藥多、小、低的局面，再加上兩票製得持續發酵，行業集中度將顯著提高。
