傷寒論臨床學習心得

1.論"氣虛則麻,血瘀則木"

某男患者因"反覆口乾多飲11年,伴四肢麻木乏力兩個月"入院,其中醫診斷結果為"消渴筋痺"。患者自述雙腳趾有異常的感覺,萬曉剛教授為他查體切脈觀舌後,根據《金匱要略》"血痺虛勞病脈證並治"篇中"外證身體不仁,如風痺狀,黃芪桂枝五物湯主之"的指導思想,使用黃芪桂枝五物湯加減(將黃芪的用量增大至45克,並加用了土鱉和水蛭)為其進行治療。萬教授考慮到,此患者的病情為氣血虧虛、兼夾血瘀之證,其肢體不得溫煦,故出現了麻木不仁的症狀。因此,萬教授在使用黃芪桂枝五物湯治療此病時增大黃芪的用量,並加用土鱉和水蛭,取得了更好的補氣、活血、化瘀的效果。

萬教授指出,肢體麻木症狀的病因乃是"氣虛則麻,血瘀則木"。我對這一理論印象深刻,並認為補氣活血法當可作為治療肢體麻木的主要方法。對此,《張氏醫通》中也指出:"著者,肢體重著不移,疼痛麻木是也,蓋氣虛則麻,血虛則木,治當利溼為主,祛風解寒,亦不可缺,更須叄以理脾補氣之劑,蓋土強自能勝溼,而氣旺自無頑麻也"。

2.論"少陽中風,兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩"

有一天,我和萬教授剛進病房,就聽到41床的男患者訴苦說,他在住院進行治療後,其耳朵脹悶、有堵塞感的症狀已有所緩解,但咳嗽時耳內有蟬鳴音的症狀卻加重了,而且出現了兩眼乾澀不適的症狀。中醫認為,"腎開竅於耳,肝在竅為目",因此我先入為主地判斷此患者的病情是由腎精虧虛、肝血暗耗所導致的,應使用補腎精、養肝血的方法進行治療。萬教授則分析說:"此為少陽中風之膽火證,耳竅、目竅、口竅挾熱挾風上咽所致"。

在對此患者進行舌診和脈診後,萬教授發現其舌紅、苔黃厚、脈弦等火熱實象,因此使用具有清火化痰、降濁開竅功效的小柴胡湯加減方為其進行治療。使用此方進行治療後,此患者的病情很快就好轉了。這一病例讓我更深刻地認識到治療耳鳴不能單從補腎入手,而應結合患者的具體病情,四診合參,總結出最佳的治療方法。如果不加辨證而謹守補法,則可能會使此病患者出現滋膩生痰、痰火內鬱更盛等諸般變證。

3.論"使用陰陽平衡的理論治療內分泌疾病"

有一天,朱章志教授在查房時詢問一位脛神經受損、運動纖維脫髓鞘患者的出生年月日,並掐著手指說:"據推算,你屬於木行人"。我當時感到很奇怪。後來,我在《傷寒論與中醫臨床》一書中看到,糖尿病患者之所以會出現不同的併發症,與他們的體質類型有著密切的關係。屬於少陽體質(肝鬱)和厥陰體質(肝旺)的糖尿病患者最易發生糖尿病眼病和自主神經病變,因此可使用小柴胡湯加減進行治療。而屬於少陰陰虛體質和少陽體質的此病患者最易出現睡眠障礙的併發症。朱教授還詳細地為我們講述了用陰陽平衡的理論治療內分泌疾病的方法,並指出,治療早期甲亢要掌握"陽中求陰"的原則,而晚期的此病患者很可能會出現陰陽兩虛的情況,這時就要適當地使用一些補陽藥。

十二月份,朱教授在給一位甲亢恢復期女患者設計食補方案時,讓她每天服用一次阿膠黃酒燉雞蛋。朱教授指出,"秋冬養陰",在秋冬季節萬物斂藏,人亦應順應四時,使用阿膠等滋陰類中藥來護藏陰精,從而使肝陰得斂,水可涵木。

大部分糖尿病患者都會因病程漫長而出現一派少陰陽虛寒溼證的表現。此證的常見症狀包括手足麻木、頭眩、小便清長、大便乾結、舌淡紅苔白、脈弱等。《傷寒論》316條原文寫道:"少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之"。針對糖尿病患者易出現少陰陽虛寒溼證的情況,在臨床上使用真武湯為其治療多有效驗。仲景經方之精當,實在讓人驚歎。

關於消渴,唐容川《血證論》中有"瘀血在裡則渴,所以然者,血與氣本不相離,內有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴"的論述。此為血瘀致渴的理論。周學海則認為,"血如象舟,津如象水,水津充沛,舟始能行。若津液為火所灼竭,則血液為之瘀滯"。這是因津虧血瘀而導致消渴的理論。我認為,在治療消渴時,無論患者有無瘀血的症狀,都可以適當地使用活血化瘀類藥物,這樣可更好地控制患者的病情。

在跟隨朱章志教授、萬曉剛教授學習期間,我將理論聯繫於臨床,對糖尿病的主證有了更直觀的認識,對《傷寒論》的內容也有了更深刻的體會。除了學到臨床經驗之外,我也體會到了兩位教授無微不至地關懷患者、始終微笑地對待患者、耐心地解答患者疑問等高尚的醫德和醫風。

他們給患者的感覺除了醫生的莊重感以外,更多的是朋友之間的情感。有一位患者一見到朱教授就熱情地打招呼:"朱教授,我們又見面了!"朱教授則微笑著走到他床邊,握著他的手親切地問:"今天的感覺好點了嗎?"朱教授還經常把剛入院的患者向病房的其他病友介紹:"這位是來自某市的……"如此融洽的醫患關係,在醫患關係日趨緊張的今天,更值得我們去思考、去學習。


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