医保基金是老百姓的救命钱，是医保制度的"生命线"。徐州市医保局自2019年成立以来，从维护基金安全入手，创新监管方式，堵塞制度漏洞，追回医保骗保基金3800余万元。
2019 年，徐州医保局对全市4127家定点医药机构进行了现场检查，做到了100%全覆盖，共处理违规医药机构1568家，其中暂停医保服务协议11家，解除医保服务5家，追回违规医保基金3800多万元，对于参保人员违法违规的情况处理共15人，其中5人移交司法机关。获得徐州市医保基金监管工作综合指标全省排名第二的好成绩。
本月起，徐州市县区同步，开展以"打击欺诈骗保，维护基金安全"为主题的集中宣传月活动。让全社会了解医保政策，了解欺诈骗保的危害和后果，共同维护医保基金安全的氛围，提高医保基金的使用效率。
什么是基本医疗保险基金使用违规行为？
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的违法违规行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的;2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；6.违反医保卡实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医保基金的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的；
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的违法违规行为
1.盗刷医保卡,为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（三）涉及参保人员的违法违规行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医保证转借他人就医或持他人医保卡冒名就医的；
3.非法使用医保卡,套取药品耗材等的；
医保违规行为需要承担哪些法律责任呢？
案例1：
翟某某借用他人社会保障卡为儿子办理住院骗取医保基金
2020年春节期间，宿迁市民翟某一家四口到徐州弟弟家走亲戚，晚上儿子王某得了急性阑尾炎，由母亲翟某带领前往医院治疗，住院过程中翟某拿其外甥刘某的社保卡为儿子王某办理了住院结算，骗取报销医疗费用5058.94元。
医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、定点医疗机构医疗服务协议等相关规定，作了如下处理：1、追回冒用的医保违规费用5058.94元；2、对翟某某冒用他人医保卡办理住院进行处罚。3、因为对住院病人身份没有仔细核实，对就诊的医院也依据相关规定进行了处罚。
案例2：
林某及其家人涉嫌隐瞒外伤原因骗取医保基金
接到市民举报，称林某在山东某工地干活，从架板上摔下致伤在徐州医院就诊，故意隐瞒受伤原因报销了医疗费用。经查，林某在山东某医院以粉碎性骨折就诊做了手术，第二天凌晨到达徐州某医院住院做进一步治疗。外伤调查表描述为在家中从梯子上掉下摔伤，其受伤时间、地点、原因存有很大疑点，林某某及其家人不配合工作人员调查并否认在工地受伤。
通过行政处罚案件集体讨论确定，林某某及其家人故意隐瞒受伤真相，骗取医保基金的行为涉嫌构成诈骗罪。依据《中华人民共和国刑法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，已将该案移送公安机关进一步查处。同时根据《徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，我们对举报人进行了奖励。
案例3：
某社区卫生服务中心存在违反医保三个目录收费标准有关规定、弄虚作假、串换诊疗项目的行为，工作人员通过医保智能监控系统发现，某社区卫生服务中心口腔科数据存在异常。
经调取和分析该社区服务中心刷卡数据，以及约谈口腔科工作人员，该院未开展显微根管治疗和口腔活检术，但后台显示有这两种治疗产生的刷卡数据和刷卡金额。该院口腔科存在新、旧两本门诊日志，记录存在明显差异，通过约谈参保人员，查实存在实际治疗与上传数据不一致的情况。同时调查，该院还存在冒名就诊、违规收费等现象。根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该社区卫生服务中心进行了相关处罚，解除了城镇职工、城镇居民基本医疗保险协议，并在医保局官网进行了公示。
医保基金具有"专款专用"性质，将医保基金当成"唐僧肉"最终损害的是参保人员的切身利益。所以，欢迎广大市民共同参与医保基金监督管理。市民可以通过实名举报和匿名举报方式检举、揭发欺诈骗保行为，经查证属实的根据《徐州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》对举报人予以奖励。
徐视融媒体记者：杨媛 许文哲
