記者從4月21日召開的全省醫保基金監管視頻會議上了解到，全省醫保部門把打擊欺詐騙保作為安身立命的“定海神針”，去年以來相繼部署開展了“風暴行動”“新一輪專項行動”“百日攻堅”等系列專項行動，形成了強力震懾。去年全省共處理定點醫藥機構13267家、追回醫保基金5.01億元，行政處罰357家、行政罰款1605.62萬元，共暫停或解除醫保協議4586家。
欺詐騙保行為是長期以來形成的醫療亂象。在打擊欺詐騙保工作中，全省各地積極創新““打法”，形成高壓態勢：棗莊首例兌現舉報獎勵資金7995元，全省全年兌現獎勵資金13例，既體現了政府公信力，又激發了群眾舉報熱情。濰坊智能監控系統事前、事中和事後全鏈條監管，威海上線定點醫藥機構智能定點管理系統，實時掌握定點醫藥機構的位置信息、進銷存數據，參保人員還可通過掃描二維碼標識對定點醫藥機構醫保定點資質查驗、投訴、舉報和評價。煙臺、泰安等8個市開展了省級監管創新試點，在智能識別系統、醫保醫師信用管理等十個領域大膽探索。淄博市廣泛吸納人大、政協委員加入醫保工作監督員隊伍，建立完善醫療保障決策諮詢機制。臨沂市成立醫保定點零售藥店行業協會，覆蓋90%以上連鎖藥店，通過制定自律公約、開展自查自糾，發揮行業自我規範和自我約束作用。濟南市配合省醫保局開出行政處罰第一單。青島市兩週內追回、扣繳涉事醫院違規費用6000餘萬元。
通過打擊欺詐騙保，山東醫保基金監管取得積極成效。在醫保待遇不斷提升的前提下，2019年全省基金總支出1425.8億，增幅8.8%，同比減少4.6個百分點，其中居民醫保支出增幅4.7%，下降10.6個百分點，減少醫保基金不合規支出64.3億元，全省基金監管綜合評比位居全國前列。
標本兼治、懲防並舉。針對種種醫療亂象，山東立足醫保長遠發展，構建長效監管制度體系。省級層面，基金監管立法工作已列入省政府2020年立法計劃。著力健全信用管理制度，山東將在建立健全信用評價指標體系、信用動態管理機制等方面積極創新，強化對欺詐騙保違法違約行為的行政性、市場性和行業性懲戒，讓違法失信者“一處違法、處處受限”。同時，構建社會共治監管體系。探索建立與紀檢監察機關重大案情通報、案件移送和信息反饋機制，加大對騙保典型案件的查辦，加大醫保經辦機構、定點醫療機構中公職人員的監督執紀問責力度。
“做好統籌謀劃，把醫保基金監管貫穿到醫療保障工作的各個層面和環節，對涉及醫保基金使用或與醫保基金使用有關的脫貧攻堅、醫保待遇、價格招採、支付改革等政策和工作，都要配套醫保基金監管。”省醫保局局長張寧波特別強調說，對於醫療機構掛賬、拖欠藥品耗材貨款、落實醫保政策不力的，要納入失信名單，實施聯合懲戒，並採取減少醫保支付總額等措施予以糾正。
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山東省醫保局通報16起欺詐騙保典型案例
每年的4月為“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月，按照國家的安排部署，省醫保局對近期各市查處的16起典型案例進行了通報。16個典型案例涉及拉病人入院、偽造醫療文書辦理醫保業務、違規套用收費項目、違規報銷等。
1.濟南天壇中醫醫院違規案。經查，該院存在實際治療項目與醫囑不符、拉病人入院並按住院人數抽取提成、對外出租醫院醫保科室等問題，涉及金額272043.13元。當地醫保部門決定，自2019年7月1日起暫停與該院簽訂的醫療保險服務協議一年，拒付實際治療項目與醫囑不符的費用193548.13元，追回已支付醫保基金78495元，扣除2019年已發生的履約保證金。
2.李滄區孫聖濤診所違規案。經查，該診所存在醫療文書書寫不及時、藥品、醫療耗材等進銷存賬實不符、通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務等違規問題。2019年6月，當地醫保部門決定，追回醫保基金115餘萬元，解除與該診所簽訂的社區定點和護理保險定點醫療服務協議。對該診所通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務的問題線索，移交公安機關進一步調查處理。
3.淄川寧智中醫院串換項目報銷案。經查，2019年1至6月，該院違規套用收費項目“中醫定向透藥療法”，該療法不使用中醫藥物，只使用“理療電極片”且不含任何藥物成分，住院病歷中也未記載相關中醫藥物的配方或成藥名稱，涉及金額93826.2元。當地醫保部門決定，自2019年10月1日起暫停與該院簽訂的醫保服務協議3個月，追回醫保基金93826.2元，約談該醫院主要負責人，對違規行為限期整改。
4.王某某欺詐騙保案。經查，棗莊市臺兒莊區參保居民王某某（已故），2017年安排其子王某某用偽造的省外就醫住院發票報銷醫保金191069.83元。2018年，當地醫保部門查實後下達《醫保基金退還通知書》，責令王某某限期退還非法獲得的醫保報銷金，但其拒絕簽收和退還。2019年初，當地醫保部門按照法定程序移交公安機關。
5.東營慈銘綜合門診部違規報銷案。經查，2019年，該門診部存在以食療處方違規報銷醫保基金的問題，涉及金額59619.84元。當地醫保部門決定，追回醫保基金59619.84元，暫停兩名涉事醫保醫師王某、李某某資格3個月。
6.黃海骨科醫院違規案。經查，該院存在過度檢查、冒名頂替就醫違規報銷費用、進銷存不符等問題，涉及金額664345.38元。當地醫保部門決定，追回醫保基金664345.38元，對冒名頂替就醫違規報銷費用給予行政處罰21837.6元；自2019年8月起，暫停醫保結算直至整改到位。
7.濰坊市臨朐縣蘇某欺詐騙保案。經查，蘇某之子因病於2016年2月在省外醫院治療，住院總費57925.25元。2016年2月至8月期間，蘇某偽造住院發票95487.05元和相應住院費用清單，騙取醫保基金48889.39元。當地醫保部門責令其於2019年7月17日退回所騙取的醫保基金，蘇某逾期仍未退回醫保基金，現此案已移交公安機關處理。
8.嘉祥順康護理院欺詐騙保案。經查，該院存在患者住院病歷與實際入院病情不相符、無指徵檢查、掛床住院等問題，涉及金額5286.13元。當地醫保部門決定，自2019年8月13日起暫停與該院簽訂的醫保服務協議三個月，追回違規報銷資金5286.13元，罰款26430.65元，取消涉事醫生馮某醫保醫師資格。
9.岱嶽區大汶口衛生院柏子分院違規案。2019年4月18日，當地醫保部門夜間稽查稽核時，發現該院存在掛床住院、醫生無執業醫師資格等問題。當地醫保部門決定，扣回2019年1月1日至2019年4月18日該院醫保統籌報銷額170152.85元，取消該院收治參保人員住院的資格並給予相應扣分，亮黃牌一次。
10.威海文登華庚醫院欺詐騙保案。經查，該院存在虛傳費用、重複收費、套餐式收費、誘導住院、虛假住院、偽造病例等問題，涉及金額118999元。2019年6月，當地醫保部門決定解除與該院簽訂的醫保服務協議，對其違規費用118999元按協議規定追回；對其欺詐騙取的醫保基金1669.6元予以追回並處二倍罰款3339.2元。
11.日照華方中醫醫院違規案。經查，該院在開展白內障治療時，普遍採用“大換藥”或“特大換藥”項目。根據《日照市公立醫療機構醫療服務項目價格》規定，上述兩項目使用時要求“敷料面積超過30平方釐米”，與該院白內障治療實情不符，涉及違規金額174240元。2019年7月，當地醫保部門決定，追回醫保基金174240元，扣除該院日常考核分數3分。
12.聊城永衡康復醫院虛記診療費用案。2019年9月，經當地醫保部門調查，在該醫院治療的參保患者孫某、於某等9人病例中存在虛記費用問題，涉及金額4432元。當地醫保部門決定，追回醫保基金4432元，並處罰款8864元。
13.臨沂市蘭山區臨西工業園醫院虛記診療項目案。2019年3月，經當地醫保部門調查，該院存在虛記參保患者住院診療項目等問題，涉及金額129600元。當地醫保部門決定，拒付該院虛記的診療費用129600元，暫停該院醫保結算1個月。
14.濱州市博興縣仁愛醫院違規案。經查，該院存在財務管理不規範和藥品管理不規範、掛床住院、過度檢查等問題，涉及金額21058.6元。2019年8月，當地醫保部門決定，暫停與該院簽訂的醫保定點醫療服務協議，限期6個月完成整改，扣除掛床住院統籌支付費用7278.6元，扣減質量保證金30000元，拒付費用54917.03元。
15.德州市寧津安民醫院違規案。經查，該院兩名醫生吳某、張某在變更執業地點後，仍違規在該院從事醫療行為，收治患者95人次，違規報銷醫保基金157468.85元。當地醫保部門決定，自2019年8月1日起，解除與該院簽訂的醫保協議，追回該院違規報銷費用157468.85元。
16.菏澤高新區二郎廟衛生院違規案。經查，該院存在違規收費、過度檢查、擅自新增診療項目等問題，涉及違規金額243218.23元。2019年，當地醫保部門決定，拒付違規醫保費用243218.23元，約談該院主要負責人，責令該醫院進行全面整改。
（大眾日報客戶端記者 張春曉 通訊員 黃亮 報道）
