很多人在買了保險之後就感覺高枕無憂了，結果在出險理賠的時候受盡了各種刁難然後發現無法理賠，然後就痛心疾呼保險都是騙人的。
首先我們先看各大保險公司的理賠數據：
據我國各保險公司理賠數據一覽表，我們可以看出，我國保險的理賠獲賠率是極高的，平均在97%以左右。而理賠時效都非常高，基本一兩天就能理賠下來。
理論上理賠獲賠率公式如下：理賠獲賠率=統計期內正常結案數量/統計期內（正常結案數量+拒賠案件數量）*100%（這個公式是2015年中國保監會《保險公司服務評價管理辦法》 附件1中的公式）。
也就是說：如果受理了你的案件，就很有可能可以賠付。那怎麼才可以受理你的案件呢？有幾方面會影響你的案件的受理，或者影響理賠。
保險公司拒賠主要靠以下三招：
分別就是理賠受理、保險條款、健康告知，90%以上的保險都是因為這三項原因導致拒賠的，還有的就是等待期出險等原因。我們分析一下這三項主要原因：
理賠受理的不賠的情況很多；診斷原因與保險不符不賠，比如：明明是因為自己摔倒，說成為鬥毆的可能不賠。明明是以前有點別的原因導致不舒服，和醫生說以前這個病以前可能已經存在，被記錄在案的不賠。診斷結果未明確之前不賠，比如只查出了腫瘤，未能確診為惡性或是良性的不賠。
保險條款是最難的一關，也是拒賠最多的一關；免責條款不賠，明明買的保險是免責潛水的，但是本次就是因為潛水出的險，保險公司不賠。疾病不在保障範圍不賠，購買的保險不包括該疾險，比如原位癌，有些保險產品會作為輕症，有些不會包括。還有未達給付標準不賠，這個就很要命了，癌症的結付標準好定一些，確診為癌上基本就可以賠了，中國人身故率最高的疾病中風，全國統一的重症標準為：指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：一肢或一肢以上肢體機能完全喪失、語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失、自主生活能力完全喪失。如果未達180天不賠，如果症狀沒達到一肢、語言及咀嚼、自主生活其中一項機能完全喪失並在180天后，不賠。
健康告知不賠是不賠中最陰的一招，分分鐘讓你交的這麼多年的錢打水漂。這種是也常常上庭審理的案件。你認為你已經告知了，保險公司認為你告知的和你所知的不符，上庭！比如你上交了體檢CT，保險公司受理時不說，到理賠時說你當時的CT有問題，你沒告知。最終法庭判下來要保險公司賠！
不是說好只有兩樣不賠嗎？怎麼這樣不賠，那樣也不賠？！
下面我將舉舉例子：
先說第一關，理賠受理：
我們先看看重疾險的保險受理要求材料呢？理賠申請書、被保險人身份證明、診斷證明書、住院病歷、轉賬賬戶、保單原件。這裡最難搞的是診斷證明書和住院病歷。
我們先說一個例子吧，老張因肺癌住院，但重疾險一直遲遲不賠給他。為什麼呢？癌症不是重疾險中最容易賠付的疾病嗎?這都不馬上賠，那買保險還有什麼用呢?
1． 老張第一次進了醫院，但是醫生髮現這是一個腫瘤，但是不是惡性腫瘤呢？未做活體檢測，沒有證據，所以此時老張拿不到賠款。
2． 老張第二次進了醫院，進行了活體檢測，醫生診斷後發現是惡性腫瘤，並且儘快進行了手術。老張拿著醫生的惡性腫瘤的病理報告，找保險公司索賠，保險公司遲遲不賠。
3． 老張出院了好一段時間後，賠款才終於下來了，原來是因為保險公司認為此案件有問題，被保險公司歸類為"複雜案件"。經保險公司的調查研究後發現是屬於正常案件。於是在申報30天時賠付了。
所以保險受理是有門道的，有專業的朋友幫助，儘快提交活體檢測報告，可能保險早賠下來了。
再說第二關，保險條款：
我們又說一個例子吧，這是一個在我以前提過的例子。重慶市某縣法庭審理過的案件。當時父母為小田（小女孩）買了一份重疾險。但小女孩因患膠質瘤，醫院採用了保守治療，最終小田去世。被保險公司拒賠，保險公司的拒賠理由是，膠質瘤未被認定為惡性腫瘤，而疾病未達到良性腫瘤的賠付標準，所以不肯賠付。法院認定，該膠質瘤有惡性腫瘤屬性，並且符合重疾中深度昏迷的條款。最終判決保險公司賠付20萬。
保險條款是重疾險理賠中最頭痛的一環，如果在認定診斷結果與條款一致上，雙方有時候會發生分歧，以至於上訴法庭。而保險條款中，除惡性腫瘤外，其餘重大疾病的條款都比較苛刻，購買時必須要注意，在治療也就應關注條款。裡面包括有疾病標準（比如：XXX病XX級），治療標準（比如：開胸），病症標準（比如：昏迷XX小時）等等。如與條款不符（比如：保守治療），則保險公司則可以拒賠。
所以上醫院時，最好帶上保險合同，看看自己可能與哪一條吻合。
最後第三關，健康告知：
健康告知拒賠是常有發生的事情了。作為被保險人必須如實告知。但是就算如實告知，有時候也有一些挺有趣的事情，比如有的朋友重疾險時，將CT圖交給保險公司，但是當時沒有確診有什麼問題，他也認為自己沒有什麼疾病。於是健康告知時填寫"否"。但出險後，保險公司提到CT圖中有發現病變的情況，認為他無如實告知，拒賠。後來這事也上了法庭，判決保險公司需要賠付。
再次明確，健康告知必須要如實告知。否則有可能會被認定為騙保，到時別說理賠，就連保費都拿不回來。要是如實告知了，就算上了法庭也會獲得支持的。
保險公司處處都可能不賠，我們買保險時，必須要仔細分析。要知道這些可都是有法律效力的條文。一不留神，保險公司就可能不賠。所以最好能找一些對這方面有所瞭解的從業人員，幫助你理解保險。具體請關注我們的公眾號。裡面有專人講解保險，有專業文章學習保險。
有事沒事都可以找找我，我是友德保，各大媒體同名。
