心脏性猝死（SCD）是一种由心脏原因引起突然发生、进展迅速的死亡，患者常在症状出现后一小时内死亡。全世界每年仍有约1700万人死于心血管疾病，其中约25%为SCD。SCD通常是男性较女性高发，并随年龄增长而增加。年轻人与老年人发生SCD的相关心脏病原因不同，年轻个体发病原因主要为离子通道病、心肌病、心肌炎等，而老年人群则以慢性退行性疾病为主，如冠心病、瓣膜性心脏病和心力衰竭。
一 性别与SCD的流行病学
我国SCD的流行病学资料显示，SCD发生率为41.84/10万，若以13亿人口推算，我国每年猝死总人数约为54.4万人；预计女性SCD的年发生率为1.40/10万人，男性为6.68/10万人。
Framingham 研究
研究纳入约5200例患者，年龄28~62岁，聚焦于血压、总胆固醇、吸烟和糖尿病这四个危险因素，根据这些危险因素计算SCD终身累计发病风险。
研究显示，随访期间375人发生SCD；男性SCD风险高于女性，45岁男性SCD终身风险为10.9%（约1/9），女性为2.8%（约1/30）。所有年龄段有两个以上危险因素的男性，SCD终身风险更高（至少12%或＞1/8）。
单独高血压或联合其他心血管危险因素与SCD高终身风险相关。无论男性或女性，高血压水平比其他单一危险因素能更准确预测SCD终身风险。
SHFM 研究
研究纳入7337例患者，其中20%为女性，旨在预测年死亡率。研究显示，女性SCD风险比男性低32%，心衰死亡风险无性别差异。
女性SCD的发病率低于男性，即使考虑到易感因素，如冠心病、心肌梗死和心衰。与男性相比，女性不太可能有潜在的冠心病作为SCD的危险因素，心脏结构更可能正常，提示心律失常的机制存在性别差异。
二 女性SCD发生的可能机制
1. 细胞和组织电生理层面
心室肌细胞大小和钙离子流在性别中存在差异，女性心室肌动作电位时程较男性长。
2. 心电图方面
绝经前女性QTc间期较同龄男性更长，这种关系随着心率加快而抵消。女性QRS时限更短。
3. 激素分泌
在SCD性别差异的原因中，性激素对于心肌不同的电生理效应可能为机制之一。HERS研究显示，绝经后的冠心病女性规律进行体育运动，可降低SCD风险。这提示调节自主神经系统和增强迷走神经张力可能有效降低女性SCD风险。
性激素影响Ca2+电流，在不同性别中对心室复极存在差异，主要是离子通道亚基表达和通道功能调节的差异。雌激素调节去甲肾上腺素的释放，因此影响细胞的电生理特性和自主功能。
J波与一些室性心律失常的发生关系密切。心室肌内外膜复极1相的电位差是形成J波的必要条件，其离子流基础为一过性外向钾电流（Ito）。在某些病理条件下，Ito电流增加或其拮抗电流衰减，使得心外膜2相平台期丢失，心室内外膜复极离散度增加，表现为病理性J波；后者可诱发2相折返，继而出现恶性室性心律失常。
睾酮水平与Ito电流乃至J波呈正相关。Ito电流的增加将直接缩短动作电位时程。
男性→睾酮水平升高→J波异常风险增加→2相折返→室速/室颤→SCD；女性→雌激素水平升高→长QT间期增加→尖端扭转性室速→室颤→SCD。
4. 其他因素
不良生活习惯，如男性相对女性存在更高的吸烟、酗酒及吸毒比例，这些不良行为均可直接损害心血管系统，提高男性SCD发病率。
冠心病男性可能存在更多的心肌疤痕，更易形成恶性室性心律失常的解剖基础；男女在室性心律失常触发机制方面可能存在差异。
三 SCD风险评估
尽管有性别差异，但目前无根据性别区分的风险评估方法。
1. 临床危险因素
有结构性心脏病、左室功能障碍、离子通道病、晕厥和晕厥前兆病史者，临床危险因素越多，猝死的风险就越高。
2. 风险评估预测指标
左室射血分数（LVEF）、血清学指标BNP和NT-proBNP、心脏磁共振显示心脏疤痕等。
3. 无创心电学技术
应用心电图、动态心电图、事件记录仪、植入性心电记录仪、信号平均心电图、QRS时限、QT间期和QT间期离散度、晚电位、心率变异性、T波电交替和窦性心率震荡等。
4. 基因检测
可能成为早期定量某些疾病（长QT间期综合征和扩张型心肌病）猝死风险的可信指标。
四 SCD发生的高危因素
1. 心功能不全
大规模临床试验显示，在冠心病导致的左室功能降低的患者中，约有50%患者发生SCD。患者一旦发生症状性心衰，2年死亡率在20~25%，其中50%为室性心动过速或室颤导致SCD，SCD仍是导致心衰患者死亡的重要原因。
2. 低LVEF患者血运重建
研究显示，LVEF＜30%的患者SCD发生率显著高于LVEF＞40%的患者。低LVEF患者血运重建后SCD风险逐年增加，如下图所示。
3. 非持续性室性心动过速（NSVT）
研究显示，伴有≥2次NSVT事件的患者，与仅发生1次者相比，SCD死亡风险增加45%。
4. 晕厥
晕厥的发病原因中，心源性原因占9.5%。不同病因导致的晕厥患者中，心脏性原因导致晕厥的患者猝死风险最高。
研究显示，伴有晕厥史的心衰患者，SCD的发生率达45%，而没有晕厥史的患者中SCD发生率仅为12%，二者存在显著差异。
5. 离子通道病
患者心脏结构大多正常，但伴有相关基因的突变。遗传性心律失常是40岁以下青壮年或儿童猝死的常见病因，约占SCD的10%。
6. Brugada综合征
心电图呈Brugada综合征且曾出现过心脏骤停、持续性室性心动过速及不能用其他原因解释的晕厥症状，是SCD的高危因素。Brugada综合征临床患者中，成年男性比成年女性高8倍。
7. 长QT间期综合征（LQTS）
QTc间期可独立预测SCD，LQTS猝死高危患者的临床特征如下。
① 晕厥或心脏骤停的首发年龄＜1岁为极高危，＜7岁者应用β受体阻滞剂反应不佳；
② 心电图QTc＞500 ms为高危，QTc＞600 ms为极高危；
③ 遗传学检查：有两个或更多的致病基因突变；
④ 药物治疗后仍有心脏事件者。
8. 肥厚型心肌病（HCM）
HCM患者中有室性心动过速/室颤发作史、左室壁严重肥厚（≥30 mm）、不明原因晕厥史、SCD家族史、运动性相关低血压、左心室流出道梗阻等情况，SCD风险明显升高。
女性HCM患者的室性心律失常风险与男性相同，对HCM患者的室性心律失常进行危险分层时，不考虑性别。
9. 扩张型心肌病
SCD是扩张型心肌病患者死亡的重要原因，除进行性加重的心力衰竭外，SCD常继发于多种室性心律失常。
10. 致心律失常性右室心肌病（ARVC）
有SCD家族史、耐受性差的室性心律失常及晕厥病史患者，发生SCD风险最大，每年高达10%，推荐ICD治疗。
五 小结
• SCD发病在男女中存在差异，女性低于男性；这种差异可能与性激素作用及自主神经调节功能有关。
• 进一步研究男女不同的心律失常机制以及室性心律失常触发的易感性，有助于理解这种差异。今后需要更大样本、更多研究探寻女性SCD猝死的危险因素、
• ICD是预防女性SCD的可靠方法。
来源
张钰聪. 女性心脏性猝死的风险评估. 长城会2019.
